Брадикардия (низкий пульс) у детей и взрослых: виды, возникновение, проявления, диагностика, лечение

Все материалы на сайте публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков,
но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!
468864486

Нарушение образования и проведения импульса в сердце приводит к различным видам аритмии. Одной из них является брадикардия — снижение частоты сердечного ритма, связанное с нарушением автоматизма в синусовом узле. Для брадикардии характерно редкое число сокращений сердечной мышцы (меньше 50 в минуту у взрослых людей, 70-80 в детском и подростковом возрасте и меньше 100 у младенцев).

Виды брадикардии и причины ее возникновения

Физиологическая брадикардия

Понижение пульса часто отмечается у совершенно здоровых людей, например, у спортсменов или тех, кто занимается физическим трудом. Число сокращений миокарда у них может снижаться до 40-50 в минуту при полном отсутствии таких симптомов, как затрудненное дыхание, дискомфорт в области груди, обморочное состояние, головокружение и слабость, свидетельствующих о патологии сердечной деятельности. Эта разновидность брадикардии называется физиологической. У некоторых людей она возникает ночью в состоянии покоя, но при этом не приводит к негативным последствиям, так как во время ночного сна потребность в кислороде уменьшается.

Один из самых показательных случаев физиологической брадикардии наблюдался у велогонщика Мигеля Индурайна на пике его карьеры. Из-за сверхразвитости сердечно-сосудистой системы пульс спортсмена в состоянии покоя составлял 28 ударов в минуту. При этом объем его легких доходил до 8 литров (у среднего человека — 3,5 — 4,5 литра), а кровообращение позволяло прокачивать по организму до 7 литров крови в минуту (у обычных людей в среднем 3-4 литра, у его коллег-велогонщиков 5-6 литров).

Основные причины возникновения физиологической брадикардии у людей, занимающихся спортом и ведущих активный образ жизни, связаны с повышенной функциональностью их дыхательной и сердечно-сосудистой систем, обеспечивающих головной мозг достаточным количеством кислорода даже при редкой ЧСС. Нередко физиологическая брадикардия возникает, когда человек сильно устает, попадает в стрессовую ситуацию, находится длительное время на холоде или в условиях повышенной влажности и температуры, например, в сауне или парной бане. Ее может вызвать давление туго завязанного галстука на горло (каротидный синус), или воротника, слишком плотно прилегающего к шее. Физиологическая брадикардия не представляет угрозы здоровью человека, так как она не приводит к снижению снабжения кровью головного мозга и других органов. Для этого типа брадикардии лечения не требуется.

Паталогические брадикардии

При различных изменениях проводимости сердечной мышцы возникает патологическая разновидность брадикардии, которая условно делится на два типа.

Брадикардия при угнетении активности водителя ритма

Возникновению первого из видов синусовой (синусной) брадикардии которой способствует угнетение активности водителя ритма. Оно вызывается падением тонуса симпатического отдела или нарастанием возбужденности блуждающего нерва под воздействием гуморальных факторов, в число которых входит переизбыток в крови кислот с высоким содержанием желчи, недостаточное количество гормонов, вырабатываемых щитовидной железой (гипотиреоз).

8644848648646868
Предпосылкой к возникновению этого вида брадикардии нередко становятся и вагусные (нейрогенные) факторы, к которым относятся:

  • Естественное старение организма;
  • Нарушения в работе вегетативно-сосудистой системы;
  • Различного рода неврозы;
  • Увеличенное внутричерепное давление, приводящее к инсульту (кровоизлиянию в головной мозг);
  • Опухоли мозга;
  • Воздействие лекарственных препаратов, применяемых в устранении симптомов гипертонии и сердечных заболеваний (пилокарпина, бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и пр.);
  • Микседема;
  • Электролитный дисбаланс (переизбыток калия в крови);
  • Некоторые инфекционные заболевания.

Брадикардия, вызванная сердечными блокадами

Этот тип синусовой брадикардии может быть вызван различными видами сердечных блокад:

  1. Блокадой синоаурикулярной — нарушением проводимости импульсов по предсердиям. Для нее характерно проведение их из синусового узла на миокард через раз.
  2. Блокадой атриовентрикулярной (нарушением прохождения импульса по желудочкам), во время которой часть желудочковых сокращений выпадает (их число может сократиться до 40 в минуту). При этом различают три степени тяжести. Для первой (самой легкой) степени характерно замедленное проведение импульса от предсердий к желудочкам. При второй (средней) степени тяжести часть импульсов перестает доходить до желудочков. Для третьей степени характерно уменьшение числа сокращений желудочков из-за того, что не все импульсы до них доходят.

Синусовая брадикардия чаще всего протекает в хронической (экстракардиальной) форме. Но она может иметь и острое (интракардиальное) течение, которое вызывают миокардиты, постинфарктный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда.

Клинические проявления брадикардии

Физиологический вид этого заболевания не имеет ярко выраженных клинических проявлений. Основные симптомы брадикардии возникают при хронических формах.

  • Это — головокружения и слабость, редкий сердечный ритм и ощущение, что сердце замирает, проблемы со сном и памятью.
  • При возникновении острой формы выраженной брадикардии, вызванной синоаурикулярной блокадой, отмечается сердечная недостаточность, сопровождающаяся полуобмороками и стенокардией. В тяжелых случаях человек может потерять сознание. При этом у него нарушается дыхание, возникают судороги. Такое состояние носит название приступ МАС (по первым буквам фамилий врачей, которые работали над их изучением синдрома Морганьи — Адамса — Стокса). Оно вызываются уменьшением снабжения головного мозга кислородом (гипоксией).
  • При значительном замедлении желудочковых сокращений (атриовентрикулярная блокада) нарушается кровоснабжение головного мозга. Это может вызвать общее беспокойство и внезапное сильное головокружение, небольшое затемнение сознания. При увеличении паузы между сердечными сокращениями до 15 секунд, может произойти полная потеря сознания или приступ МАС. Иногда это вызывает остановку сердца, что может стать причиной внезапной смерти.

Чтобы выявить, чем вызвано урежение числа сердечных сокращений, функциональным компонентом или блокадой сердца, делается инъекция атропина. При физиологической брадикардии эта процедура приводит число сердечных сокращений в норму. Отсутствие эффекта означает, что причина заболевания кроется в патологических нарушениях проводимости импульса.

Терапия брадикардии

Лечение брадикардии проводится только при выраженных клинических проявлениях и явном нарушении гемодинамического процесса. Если число сердечных сокращений человека снижено до 40 в минуту и наблюдаются частые обмороки, используется один из следующих препаратов:

  1. Атропин — каждые 3 часа внутривенно (2 мг) или подкожно (от 0,5 до 1,0 мг);
  2. Изадрин — в растворе глюкозы (5%) капельным внутривенным введением (2 мл на 0,5 л);
  3. Изопротеренол — инфузионным (капельным) введением (до 4 мг);
  4. Алупент (10 мг препарата на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) — внутривенно капельным методом или восьмикратным приемом внутрь по 20 мг;
  5. Препараты красавки для лечения брадикардии, протекающей без выраженных симптомов.
  6. Экстракт женьшеня или элеутерококка (дозировка подбирается врачом для каждого конкретного пациента);
  7. При индивидуальной непереносимости или имеющихся противопоказаниях к применению Изадрина или Атропина, назначаются таблетки Эфедрина гидрохлорида или Ипратропиума бромида.

54645864884Острая форма брадикардии, вызванная нарушением проводимости импульса, требует срочной госпитализации и проведения стационарного лечения, направленного на устранение основных причин, способствующих снижению сердечного ритма. Если брадикардия связана с естественным старением организма пациента (после 55-60 лет начинаются необратимые процессы) или терапия, проводимая медикаментозно, оказалась неэффективной, больному назначается электрокардиостимуляция (имплантация под кожу пациента специального прибора, который нормализует число сердечных сокращений). Консультация кардиохирурга в обязательном порядке рекомендуется для больных, у которых брадикардия сопровождается приступами МАС (обмороками). Их основная опасность заключается в том, что во время обмороков повышается риск остановки сердца.

Народная медицина в лечении брадикардии

Хорошим дополнением к основной медикаментозной терапии брадикардии является лечение народными средствами. Оно включает следующие рецепты:

Редька и мед

Хорошо помогает ускорить сердцебиение сок редьки с медом. Для приготовления этого средства необходимо срезать с редьки верхушку. Сделать внутри углубление, вынув ложкой часть мякоти. Заполнить его медом и оставить на ночь. На следующий день употребить образовавшийся сироп в течение дня, разделив на три приема.

Грецкие орехи

Проверенным средством в лечении многих сердечных заболеваний, в том числе и брадикардии, являются грецкие орехи. Взять полкилограмма очищенных ядер, смешать их со стаканом сахара и таким же количеством кунжутного масла. Залить литром кипятка разрезанные на 4 части лимоны в количестве 4-х штук. Все полученные компоненты смешать. Смесь принимать за 30 минут до еды 3 раза в день по столовой ложке.

Лимон и чеснок

Лимон и чеснок — самые действенные методы в лечении брадикардии. Из 10 лимоном выжать сок. Измельчить и добавить в него 10 головок чеснока. Все ингредиенты залить литром свежего меда. Настаивать в течение 10 дней, ежедневно встряхивая. Принимать натощак по 4 чайные ложечки, рассасывая каждую порцию не менее минуты.

Сосновые побеги

545646864 Спиртовая настойка молодых верхушечных побегов сосны. Для ее приготовления берется 70 веточек и настаивается на солнце в 300 мл водки в течение 10 дней. Дозировка на один прием — 20 капель.

Отвар из плодов шиповника

Взять 10 крупных ягод и отварить в 400 мл воды (примерно 15 минут). Остуженный отвар процедить, в него протереть через сито ягоды, смешать с тремя чайными ложками меда. Принимать ежедневно перед каждым приемом пищи по половине стакана до полного исчезновения всех признаков брадикардии.

Диагностика синусовой брадикардии

Обычно брадикардия диагностируется уже на приеме врача во время выслушивания.

  • При выслушивании предсердий явно ощущаются глухие тона во время дистолической паузы. Их называют «эхо систола».
  • Через каждые 5-10 ударов на верхушке выслушивается первый тон большой громкости. Его называют «пушечным тоном Стражеско». Он вызван звуком внезапного натяжения створок атриовентрикулярных клапанов при сокращении желудочков, которые перед сокращением предсердий находились в расслабленном состоянии. Это основное свидетельство наличия полной атриовентрикулярной блокады.

ЭКГ

46466446 Для подтверждения диагноза назначается проведение ЭКГ. Она показывает следующее:

  • При синоаурикулярной блокаде для синусовой брадикардии характерно непостоянство ритма, однако на ЭКГ выявляется только урежение ритма, зубцы остаются в нормальном, недеформированном состоянии.
  • Вызываемая атриовентрикулярной блокадой синусовая брадикардия на ЭКГ выглядит следующим образом:
    1. возбуждение желудочков и предсердий происходит независимо друг от друга.
    2. частота сокращений предсердий увеличена, но происходит в правильном ритме, на это указывает амплитуда зубца экстрасистолы Р, она уменьшена;
    3. количество сокращений желудочков снижено, на это указывает формирование остроконечного зубца Т большей высоты, в отдельных случаях с отрицательным значением;
    4. амплитуда QRS экстрасистологического желудочкового комплекса — увеличена;
    5. часть желудочковых комплексов выпадает.

Это означает уменьшение числа желудочковых сокращений. При резком снижении ЧСС (до 40 уд/мин), выпадать может каждый второй желудочковый комплекс. В этом случае «пушечный тон Стражеско» не выслушивается. При более легких формах выпадает каждое пятое сокращение желудочка. Брадикардия относится к преходящим видам болезней. Это означает, что обнаружить ее можно только, если в момент снятия ЭКГ у пациента явно снижена частота сердечных сокращений. Поэтому медики, перед тем как лечить брадикардию, проводят Холтеровский мониторинг (контроль) функциональной активности сердца. Для его проведения больному устанавливается портативный электрокардиограф, который отслеживает работу сердечной мышцы пациента в повседневных условиях. Мониторинг обычно проводится на протяжении суток или нескольких дней.

Как повысить пульс при брадикардии?

Если у человека резко закружилась голова или возникло другое недомогание, указывающее на брадикардию, необходимо измерить пульс. Такая функция имеется во всех современных тонометрах. При резком снижении пульса (меньше 40 в минуту) надо выпить чашку кофе или горячего чая. Содержащийся в них кофеин начнет работать уже после первых глотков. Усилить воздействие этих напитков можно добавлением в них нескольких капель (от 10 до 15) аптечных настоек элеутерококка, красавки или женьшеня. Повысить пульс при брадикардии поможет принятие горячей ванны, небольшая пробежка или выполнение физических упражнений, массаж. Но использовать эти приемы для повышения пульса можно только при физиологической брадикардии, когда нет медицинских противопоказаний. Медикаментозные препараты рекомендуется применять по назначению лечащего врача, соблюдая установленную дозировку, так как ее превышение может вызвать резкое повышение артериального давления. Некоторые считают, что одним из эффективных препаратов быстрого действия являются капли Зеленина. Однако, это лекарственное средство обладает коронародилатационными свойствами, что приводит к замедлению ритма, поэтому капли Зеленина скорее подойдут при таких нарушениях ритма, как тахикардия. Это препарат на основе растительных экстрактов беладонны, валерианы, майского ландыша и ментола. Но именно они могут вызвать нежелательные побочные эффекты в виде апатии и вялости. При брадикардии со снижением пульса до 35 ударов в минуту, заниматься лечением в домашних условиях не рекомендуется, так как это может представлять угрозу для жизни. Человеку, с нарушенным сердцебиением нужно оказать необходимую помощь и сразу вызвать «неотложку».

Видео: мнение врача о пульсе, опасном для здоровья

Как оказать первую помощь?

При резком снижении пульса при брадикардии, когда человек находится в состоянии близком к обмороку или потерял сознание, ему должна быть оказана первая помощь, которая заключается в следующем:

  • Если больной упал на пол, то его необходимо перевернуть на спину, приподнять ноги, положив под них диванный валик или подушку. Такое положение желательно сохранить до приезда медиков, вызов которых откладывать нельзя. Человека, находящегося в сознании надо также уложить на ровную поверхность и приподнять его ноги.
  • Освободить дыхание, расстегнув верхнюю пуговицу рубашки и ослабив ремень.
  • При потере сознания, попытаться привести человека в чувство, похлопав его по щекам. Если это не помогает, сбрызнуть лицо водой.
  • При глубоком обмороке привести человека в чувство может вдыхание средств с резким запахом (уксус, нашатырный спирт). Однако следует помнить, что с нашатырем (да и с уксусом) нужно обращаться очень осторожно, поскольку близко поднесенный к носовым ходам, он может вызвать резкий бронхоспазм вплоть до остановки дыхания.
  • Если обморок затягивается, и ни одно из перечисленных выше средств не помогает, следует позаботиться, чтобы не произошло переохлаждение больного. Для этого его тело обкладывают грелками с теплой водой.

5464864

  • После возвращения больного в сознание, нужно измерить его пульс.
  • Если вы знаете, какие лекарства он употребляет, то надо дать ему его выпить.
  • Приехавшей бригаде скорой помощи необходимо в деталях рассказать обо всех произведенных действиях.
  • Даже имея навыки введения инъекций, лучше не заниматься лечением самостоятельно. Такие препараты, как мезатон, атропин, вызывающие повышение пульса, вряд ли могут присутствовать в домашней аптечке каждого человека, их отпускают только по рецепту. Однако в случае длительного течения заболевания больному их все же иной раз назначают, предварительно информируя родственников о мерах предосторожности.

Брадикардия в детском возрасте

Синусовая брадикардия нередко отмечается в детском возрасте. Ее этиология, клинические проявления и течение аналогичны протеканию и симптоматике заболевания взрослых. Разница заключается в том, что диагноз брадикардия у ребенка старше 6-ти лет ставится при урежении пульса до 70-80 ударов в минуту. Вызывают брадикардию у детей в основном те же причины, что и у взрослого человека: повышенная возбудимость блуждающего нерва, воздействие гипоксемии, различные инфекции и интоксикация организма. У подростков причиной брадикардии может стать отставание развития сердечно-сосудистой системы от быстрого роста других органов и нарушения в обмене веществ. Надо отметить, что брадикардия в детском возрасте очень часто является реакцией организма на холод или жару, испуг или переутомление. Иногда случается, что ребенок падает в обморок на первой в его жизни школьной линейке. У большинства детей отмечается умеренная синусовая брадикардия во время ночного сна или глубокого вдоха. Во многих семьях брадикардия является наследственным заболеванием, сопровождающим врожденные болезни сердца. Дети в большинстве случаев не замечают брадикардии, особенно если она не оказывает существенного влияния на перемещаемый объем крови. Первые симптомы проявляются при нарушениях кровотока и связанным с этим кислородным голоданием головного мозга. К ним относятся:

  • Одышка во время ходьбы и при выполнении упражнений на уроках физкультуры;
  • Головокружение;
  • Головная боль и болезненные ощущения в области сердца;
  • Повышенное потоотделение;
  • Общая слабость;
  • Снижение аппетита.

546486648 При появлении этих симптомов у ребенка, необходимо сделать ЭКГ. При синусовой брадикардии на кардиограмме хорошо видно, что синусовый ритм замедлен. На это указывает уменьшенная высота зубцов Р, при этом их амплитуда немного расширена. Зубцы Т, наоборот, более высокие, с широкой амплитудой. Расширен и интервал QRS желудочкового комплекса. Указывающий на время проведения импульса интервал P—Q также увеличен.

Нормальный синусный ритм (слева) и брадикардия (справа)

Нормальный синусный ритм (слева) и брадикардия (справа)

Для лечения брадикардии у детей назначаются лекарственные препараты, способствующие коррекции углеводного обмена, поддержки в норме электролитного баланса, улучшению снабжения головного мозга кислородом. Кроме этого, проводится лечение основного заболевания, вызывающего замедление пульса. Рекомендуется принимать специальные витаминные комплексы, ввести в рацион питания оливковое или кунжутное масло, морскую капусту. В отдельных случаях брадикардия у детей проходит с возрастом.

Брадикардия у плода

Уровень развития современной медицины позволяет обследовать здоровье ребенка, когда он находиться еще в утробе матери. О том, как малыш себя чувствует, определяют по частоте сердечных сокращений. В норме она составляет от 120 до 160 ударов в минуту. Этот показатель жизнедеятельности эмбриона проверяется при каждом плановом посещении женщиной гинекологической консультации, начиная с восьми недель беременности. При нормальном развитии бывает достаточно выслушивания сердечных тонов обычным стетоскопом. Но если врач выявил снижение ЧСС, то будущую маму отправляют на дополнительное обследование: делают КТГ (кардиотокограмму плода), посредством которой проверяется проводимость сердечной мышцы эмбриона, ее возбудимость и сокращаемость, или Допплер-обследование. Снижение пульса плода до 110 ударов в минуту называется базальной брадикардией. Она может быть вызвана сжатием головки плода, гипотонией матери и рядом других причин. Этот вид брадикардии не опасен для здоровья малыша. Но будущей маме нужно позаботиться об устранении причин ее вызывающих, чтобы сердцебиение ребенка пришло в норму. Гораздо опасней децелерантная брадикардия у плода, когда ЧСС составляет меньше 90 ударов в минуту. Это свидетельствует о страдании ребенка, которое вызывается кислородным голоданием (гипоксией плода). Оно развивается при приеме беременной женщиной некоторых видов лекарственных препаратов, при развитии у нее гестоза (позднего токсикоза) или анемии (недостатке железа), преждевременном отслоении плаценты и др.

Возникнуть брадикардия плода может на любой стадии беременности. В первой половине беременности недостаток кислорода может оказать влияние на формирование органов малыша, вызвав их недоразвитие. Во второй половине кислородное голодание приводит к нарушениям в развитии центральной нервной системы и возникновению проблем во время родов. Брадикардия опасна тем, что может вызвать гибель ребенка не только в период внутриутробного развития, но и во время родов (асфиксия плода), и даже в первые часы после рождения.

При беременности сердцебиение плода проверяется посредством обычного акушерского стетоскопа и с помощью допплерометрии, которая назначается не только будущим мамам, имеющим хронические заболевания верхних дыхательных путей (бронхиты и т.п.), сахарный диабет, нарушения сердечной деятельности, но и здоровым женщинам в соответствии с протоколом ведения беременности. Начиная со второй половины беременности, будущая мама сама может ориентироваться, есть ли отклонения в пульсе малыша, подсчитывая его движения. Если ребенок поворачивается (шевелится) в животе матери, совершая 10 и более двухминутных серий, то все в порядке. Если же количество серий меньше, есть повод пройти дополнительное обследование. 54686864886 Для лечения брадикардии у плода лекарства вводятся в организм матери. По общему кровотоку они попадают в систему кровообращения ребенка. При этом происходит и улучшение маточно-плацентарного кровотока женщины. Лекарственная терапия проводится исходя из типа брадикардии и ее выраженности, состояния здоровья будущей матери, с учетом срока беременности. Чаще всего назначаются капельницы с глюконатом кальция, гидрокарбонатом натрия, кокарбоксилазой, аскорбиновой кислотой и глюкозой, кислородные маски. Препараты вводят в следующем порядке:

  1. Сначала растворы кокарбоксилазы и натрия гидрокарбоната;
  2. Затем, раствор аскорбиновой кислоты с глюкозой;
  3. В завершение, вводят кальция глюконат.

Если приборы зафиксировали возникновение острой брадикардии в процессе родов, то роженице и появившемуся на свет малышу вводят подкожно (по возможности) атропин.

Брадикардия у младенцев

Брадикардия у новорожденных возникает не только при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Она может развиться, как следствие родовой травмы, перинатальной энцефалопатии, пневмонии, токсико-аллергических проявлений, нарушениях обменных процессов и т.д. Иногда сердечный ритм малыша замедляется на выдохе во время длительных прогулок в морозные дни. Это своего рода реакция на холод. Для этого вида заболевания характерно уменьшение частоты сердечных сокращений до 100 ударов в минуту. Нередко брадикардия новорожденных предшествует приступу апноэ (остановка дыхания) или во время него. Особое опасение вызывает выраженная синусовая брадикардия младенца с ЧСС меньше 70 ударов в минуту, что свидетельствует о врожденной блокаде сердца. При этом появляются следующие признаки:

    • Малыш резко бледнеет, его кожные покровы приобретают синюшный оттенок.
Цианоз

Цианоз — один из ярких признаков возможной брадикардии у новорожденного

  • Он перестает двигаться, как бы замирает. Это состояние может сопровождаться судорогами.
  • Возникают приступы апноэ и возможна остановка сердца новорожденного.

При появлении этих признаков проводится скрининговое обследование малыша, проверяется его сердечно-сосудистая система с целью исключения врожденного порока сердца. В дальнейшем новорожденный находится под постоянным наблюдением педиатра, проводится непрерывный мониторинг работы его сердца, при необходимости вводятся препараты, купирующие брадикардию, имеющую гемодинамическое значение. Проводится лечение, направленное на устранение заболеваний, вызывающих брадикардию. Многие люди не всегда уделяют должного внимания своему здоровью. Они не обращают внимания на сигналы, которые подает организм. Ведь даже безобидная, на первый взгляд, ночная брадикардия со временем может перейти в более серьезные нарушения сердечного ритма. Поэтому, если вы заметили, что у вас все чаще замедляется пульс, постарайтесь по иному взглянуть на свой образ жизни. Возможно, в нем что-то надо изменить. И тогда ваше сердце всегда будет работать, как часы, вовремя снабжая кровью головной мозг и остальные органы.

Вывести все публикации с меткой:
Остались вопросы? Задайте их онлайн нашему специалисту! (консультация платная)
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
Внимание! Мы не являемся "клиникой" и не заинтересованы в оказании медицинских услуг читателям. Также обращаем внимание, что полностью безопасное лечение "по интернету", без очного приема назначить невозможно! Все рекомендации носят ориентировочный характер. Обращайтесь к специалистам.
Шаг 1: оплатите консультацию с помощью формы →
Вы можете увеличить сумму, если ваш вопрос сложный, требует глубокого рассмотрения и/или объемного ответа (напр. подробная расшифровка анализов и т.п.).
Шаг 2: после оплаты задайте свой вопрос в форму ниже ↓
В конце вопроса не забудьте указать код платежа!
(иначе Вас не смогут идентифицировать)
Шаг 3: Вы можете дополнительно отблагодарить специалиста еще одним платежом на произвольную сумму ↑