© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Сердце человека в нормальных условиях бьется ровно и регулярно. Частота сердцебиения в минуту при этом составляет от 60 до 80 сокращений. Данный ритм задается синусовым узлом, который называется также водитель ритма. В нем имеются пейсмекерные клетки, от которых возбуждение передается далее на другие отделы сердца, а именно на атрио-вентрикулярный узел, и на пучок Гиса непосредственно в ткани желудочков.
Данное анатомо-функциональное разделение важно с позиции типа того или иного нарушения, потому что блок для проведения импульсов или ускорение проведения импульсов могут возникнуть на любом из этих участков.
Нарушения ритма сердца и его проводимости носят название аритмий и представляют собой состояния, когда сердечный ритм становится меньше нормы (менее 60 в минуту) или больше нормы (более 80 в минуту). Также аритмией является состояние, когда ритм является нерегулярным (неправильным, или несинусовым), то есть исходит из любого участка проводящей системы, но только не из синусового узла.
Разные виды нарушений ритма встречаются в разном процентном соотношении:
- Так, согласно статистике, львиную долю среди нарушений ритма с наличием основной сердечной патологии составляют предсердная и желудочковая экстрасистолия, которые встречаются в 85% случаев у пациентов с ИБС.
- На втором месте по частоте пароксизмальная и постоянная форма мерцания предсердий, которая встречается в 5% случаев у лиц старше 60 лет и в 10% случаев у лиц старше 80 лет.
Тем не менее, еще чаще встречаются нарушения работы синусового узла, в частности, тахикардия и брадикардия, возникшие без патологии сердца. Наверное, каждый житель планеты испытывал учащенное сердцебиение, вызванное нагрузкой или эмоциями. Поэтому эти виды физиологических отклонений статистической значимости не имеют.
Классификация
Все нарушения ритма и проводимости классифицируются следующим образом:
- Нарушения ритма сердца.
- Нарушения проводимости по сердцу.
В первом случае, как правило, происходит ускорение сердечного ритма и/или нерегулярное сокращение сердечной мышцы. Во втором же отмечается наличие блокад различной степени с урежением ритма или без него.
В целом к первой группе относятся нарушение образования и проведения импульсов:
цикл прохождения импульсов по сердцу в норме
В синусовом узле, проявляющееся синусовой тахикардией, синусовой брадикардией и синусовой аритмией – тахиаритмией или брадиаритмией.
- По ткани предсердий, проявляющееся предсердной экстрасистолией и пароксизмальной предсердной тахикардией,
- По атрио-вентрикулярному соединению (АВ-узлу), проявляющееся атриовентрикулярной экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией,
- По волокнам желудочков сердца, проявляющееся желудочковой экстрасистолией и пароксизмальной желудочковой тахикардией,
- В синусовом узле и по ткани предсердий или желудочков, проявляющееся трепетанием и мерцанием (фибрилляцией) предсердий и желудочков.
Ко второй группе нарушений проводимости относятся блоки (блокады) на пути проведения импульсов, проявляющиеся синоатриальной блокадой, внутрипредсердной блокадой, атриовентрикулярной блокадой 1, 2 и 3 степеней и блокадой ножек пучка Гиса.
Причины нарушений сердечного ритма
Нарушения ритма могут быть обусловлены не только серьезной патологией сердца, но и физиологическими особенностями организма. Так, например, синусовая тахикардия может развиться при быстрой ходьбе или беге, а также после занятий спортом или после сильных эмоций. Дыхательная брадиаритмия является вариантом нормы и заключается в учащении сокращений при вдохе и урежении сердцебиения при выдохе.
Однако, такие нарушения ритма, которые сопровождаются мерцательной аритмией (мерцанием и трепетанием предсердий), экстрасистолией и пароксизмальными видами тахикардий, в подавляющем большинстве случаев развиваются на фоне болезней сердца или других органов.
Заболевания,при которых возникают нарушения ритма
Патология сердечно-сосудистой системы, протекающая на фоне:
- Ишемической болезни сердца, в том числе стенокардии, острых и перенесенных инфарктов миокарда,
- Артериальной гипертонии, особенно с частыми кризами и длительно существующей,
- Пороков сердца,
- Кардиомиопатий (структурных изменений нормальной анатомии миокарда) вследствие вышеперечисленных заболеваний.
Внесердечные заболевания:
- Желудка и кишечника, например, язва желудка, хронический холецистит и др,
- Острые отравления,
- Активная патология щитовидной железы, в частности гипертиреоз (повышенная секреция гормонов щитовидной железы в кровь),
- Обезвоживание и нарушения электролитного состава крови,
- Лихорадка, сильное переохлаждение,
- Отравление алкоголем,
- Феохромоцитома – опухоль надпочечников.
Кроме этого, выделяют факторы риска, способствующие появлению нарушений ритма:
- Ожирение,
- Вредные привычки,
- Возраст более 45 лет,
- Сопутствующая эндокринная патология.
Одинаково ли проявляются нарушения ритма сердца?
Все нарушения ритма и проводимости клинически проявляют себя по разному у разных пациентов. Часть больных никаких симптомов не ощущает и узнает о патологии только после планового проведения ЭКГ. Эта часть больных незначительна, так как в большинстве случаев пациенты отмечают явную симптоматику.
Так, для нарушений ритма, сопровождающихся учащенным сердцебиением (от 100 до 200 в мин), особенно для пароксизмальных форм, характерно резкое внезапное начало и перебои в сердце, нехватка воздуха, болевой синдром в области грудины.
Некоторые нарушения проводимости, например пучковые блокады, ничем не проявляются и распознаются только на ЭКГ. Синоатриальная и атрио-вентрикулярная блокады первой степени протекают с незначительным урежением пульса (50-55 в мин), из-за чего клинически могут проявляться лишь незначительной слабостью и повышенной утомляемостью.
Блокады 2 и 3 степени проявляются выраженной брадикардией (меньше 30-40 в мин) и характеризуются кратковременными приступами потери сознания, называемыми приступами МЭС.
Кроме этого, любое из перечисленных состояний может сопровождаться общим тяжелым состоянием с холодным потом, с интенсивными болями в левой половине грудной клетки, снижением артериального давления, общей слабостью и с потерей сознания. Эти симптомы обусловлены нарушением сердечной гемодинамики и требуют пристального внимания со стороны врача скорой помощи или поликлиники.
Как диагностировать патологию?
Установление диагноза нарушения ритма не представляет труда, если пациент предъявляет типичные жалобы. До первичного осмотра врача пациент может самостоятельно подсчитать у себя пульс и оценить те или иные симптомы.
Однако непосредственно вид нарушений ритма устанавливается только врачом после проведения ЭКГ, так как у каждого вида свои признаки на электрокардиограмме.
Например, экстрасистолы проявляются измененными желудочковыми комплексами, пароксизм тахикардии – короткими интервалами между комплексами, мерцание предсердий – нерегулярным ритмом и частотой сердечных сокращений более 100 в минуту, синоатриальная блокада – удлинением зубца Р, отражающего проведение импульса по предсердиям, атриовентрикулярная блокада – удлинением интервала между предсердными и желудочковыми комплексами и т. д.
В любом случае, правильно интерпретировать изменения на ЭКГ сможет только врач-кардиолог или терапевт. Поэтому при появлении первых симптомов нарушения ритма пациенту необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью.
Кроме ЭКГ, которое может быть выполнено уже по приезду бригады медицинской скорой помощи на дому у пациента, могут понадобиться дополнительные методы обследования. Они назначаются в поликлинике, если пациент не был госпитализирован стационар, или в кардиологическом (аритмологическом) отделении стационара, если у пациента были показания для госпитализации. В большинстве случаев пациенты госпитализируются, потому что даже легкое нарушение сердечного ритма может стать предвестником более серьезного, жизнеугрожающего нарушения ритма. Исключение составляет синусовая тахикардия, так как она часто купируется с помощью таблетированных препаратов еще на догоспитальном этапе, и угрозы для жизни в целом не несет.
Из дополнительных методов диагностики обычно показаны следующие:
- Мониторирование артериального давления и ЭКГ в течение суток (по Холтеру),
- Пробы с физической нагрузкой (ходьба по лестнице, ходьба на беговой дорожке – тредмил-тест, езда на велосипеде – велоэргометрия),
- Чрезпищеводная ЭКГ для уточнения локализации нарушения ритма,
- Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) в случае, когда нарушение ритма не удается зарегистрировать с помощью стандартной кардиограммы, и приходится простимулировать сердечные сокращения и спровоцировать нарушение ритма, чтобы выяснить его точный тип.
В некоторых случаях может потребоваться проведение МРТ сердца, например, если у пациента подозреваются опухоль сердца, миокардит или рубец после инфаркта миокарда, не отражающийся на кардиограмме. Такой метод, как УЗИ сердца, или эхокардиоскопия, является обязательным стандартом исследования для пациентов с нарушением ритма любого происхождения.
Лечение нарушений ритма
Терапия нарушений ритма и проводимости различается в зависимости от вида и от причины, вызвавшей его.
Так, например, в случае ишемической болезни сердца пациент получает нитроглицерин, препараты, разжижающие кровь (тромбоАсс, аспирин кардио) и средства для нормализации повышенного уровня холестерина в крови (аторвастатин, розувастатин). При гипертонии оправдано назначение гипотензивных препаратов (эналаприл, лозартан и др). При наличии хронической сердечной недостаточности назначаются мочегонные препараты (лазикс, диакарб, диувер, верошпирон) и сердечные гликозиды (дигоксин). Если у пациента имеется порок сердца, ему может быть показана хирургическая коррекция порока.
Вне зависимости от причины, неотложная помощь при наличии нарушений ритма в виде мерцания предсердий или пароксизмальной тахикардии, заключается во введении пациенту ритмовосстанавливающих (антиаритмиков) и ритмоурежающих препаратов. К первой группе относятся такие препараты, как панангин, аспаркам, новокаинамид, кордарон, строфантин для внутривенного введения.
При желудочковой тахикардии внутривенно вводится лидокаин, а при экстрасистолии – беталок в виде раствора.
Синусовая тахикардия может быть купирована приемом анаприлина под язык или эгилока (конкора, коронала и др) внутрь в таблетированной форме.
Брадикардия и блокады требуют совершенно иного лечения. В частности, внутривенно пациенту вводятся преднизолон, эуфиллин, атропин, а при низком уровне артериального давления – мезатон и допамин вкупе с адреналином. Эти препараты “разгоняют” сердечный ритм и заставляют сердце сокращаться чаще и сильнее.
Возможны ли осложнения нарушений сердечного ритма?
Нарушения ритма сердца опасны не только тем, что нарушается циркуляция крови по организму вследствие неправильной работы сердца и снижения сердечного выброса, но еще и развитием порой грозных осложнений.
Чаще всего у пациентов на фоне того или иного нарушения ритма развиваются:
- Коллапс. Проявляется резким падением уровня артериального давления (ниже 100 мм рт ст), общей резкой слабостью и бледностью, предобморочным состоянием или обмороком. Может развиться как вследствие непосредственно нарушения ритма (например, при приступе МЭС), так и в результате введения антиаритмических препаратов, например, новокаинамида при мерцании предсердий. В последнем случае такое состояние трактуется как медикаментозная гипотония.
- Аритмогенный шок – возникает в результате резкого снижения кровотока во внутренних органах, в головном мозге и в артериолах кожного покрова. Характеризуется общим тяжелым состоянием пациента, отсутствием сознания, бледностью или цианозом кожи, давлением ниже 60 мм рт ст, редким сердцебиением. Без своевременного оказания помощи больной может погибнуть.
- Ишемический инсульт возникает вследствие повышенного тромбообразования в полости сердца, так как при пароксизмальных тахикардиях кровь в сердце “взбивается”, как в миксере. Образующиеся кровяные сгустки могут осесть на внутренней поверхности сердца (пристеночные тромбы) или разнестись по кровеносным сосудам в головной мозг, закупоривая их просвет и приводя к тяжелой ишемии вещества головного мозга. Проявляется резко возникшими нарушениями речи, шаткостью походки, полной или частичной парализацией конечностей.
- ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) возникает по той же причине, что и инсульт, только в результате закупорки тромбами легочной артерии. Клинически проявляется резкой одышкой и удушьем, а также посинением кожи лица, шеи и кожи грудной клетки выше уровня сосков. При полной обструкции легочного сосуда у пациента возникает внезапная смерть.
- Острый инфаркт миокарда обусловлен тем, что во время приступа тахиаритмии сердце бьется с очень большой частотой, и коронарные артерии просто не способны обеспечить нужный приток крови к самой сердечной мышце. Возникает дефицит кислорода в сердечных тканях, и формируется участок некроза, или гибели клеток миокарда. Проявляется резкими болями за грудиной или в грудной клетке слева.
- Фибрилляция желудочков, асистолия (остановка сердца) и клиническая смерть. Чаще развиваются при пароксизме желудочковой тахикардии, которая переходит в мерцание желудочков. При этом полностью утрачивается сократительная способность миокарда, а в сосуды не поступает адекватного количества крови. Через несколько минут после фибрилляции сердце останавливается, и развивается клиническая смерть, которая без своевременной помощи перетекает в биологическую смерть.
В небольшом количестве случаев у пациента молниеносно возникают нарушение ритма, какое-либо из осложнений и летальный исход. Такое состояние входит в понятие внезапной сердечной смерти.
Прогноз
Прогноз нарушений ритма при отсутствии осложнений и при отсутствии органической патологии сердца благоприятный. В противном же случае прогноз определяется степенью и тяжестью основной патологии и видом осложнений.
Видео: нарушения ритма сердца в программе “О самом главном”
Видео: известный аритмолог о нарушениях ритма сердца
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.
На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
