Эмболия околоплодными водами: почему и как возникает, проявления и течение, лечение, прогноз

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Эмболия околоплодными водами — это редкое осложнение беременности и родов с высокой вероятностью летального исхода. Она сопровождается проникновением в кровоток матери амниотической жидкости, содержащей активные метаболиты, активаторы свертывания крови, клетки плода, что провоцирует нарушение гемостаза в виде ДВС-синдрома, развитие анафилактической реакции на плодные антигены, прогрессирующую гипоксию тканей женщины, гипотонию и шок.

Осложнения беременности и родов в современном мире встречаются все чаще. Виной тому можно считать ухудшение состояния здоровья будущих мам в связи с неблагоприятными экологическими факторами, особенностями образа жизни, распространенностью вредных привычек среди молодых женщин, увеличивающимся возрастом, в котором последние решают обзавестись потомством.

Сочетание разнообразных негативных условий предрасполагает к гестозам, преждевременным родам, аномалиям родовой деятельности, отслойке плаценты и т. д. Операция кесарева сечения, которую широко практикуют акушеры всего мира, тоже может обернуться серьезными осложнениями, в числе которых — эмболия.

Частота эмболии амниотической жидкостью — до 6 случаев на 100 тысяч беременных женщин. Чаще патология возникает в поздних сроках гестации или во время родов, однако описаны случаи эмболии во втором и даже конце первого триместра беременности.

По данным разных авторов, смертность от эмболии околоплодными водами составляет от 20 до 90%. Если женщина умерла внезапно при родах, то эмболию рассматривают как самую вероятную причину смерти. Исход патологии зависит от того, как быстро она была диагностирована и насколько своевременным и качественным оказалось лечение.

Механизмы развития эмболии околоплодными водами

Амниотическая оболочка окружает развивающийся в полости матки плод, который свободно двигается, растет, питается, находясь в околоплодных водах. Задача этой жидкости — обеспечить защиту и снабдить питательными веществами растущий организм.

Околоплодные воды образуются амнионом, они содержат белки, липиды, сахар, микроэлементы, а также клетки кожи малыша, волоски. Они прозрачны и обновляются около 8 раз за сутки. В момент родов целостность амниотического мешка нарушается, и воды выходят из матки. Так происходит в норме при естественном течении родов.

Под эмболией специалисты понимают наличие и движение по кровеносной системе каких-то неестественных для сосудистого русла частиц. Эмболами могут быть крупные капли жира, пузыри воздуха и даже обломки игл для инъекций. Эмболы могут закупорить сосуды легких, мозга, блокировать полости сердца, что и приводит к фатальному исходу.

Эмболия околоплодными водами — очень серьезное и своеобразное осложнение родового процесса, операции родоразрешения или беременности. В основе ее лежит проникновение в кровоток женщины жидкости из амниотического мешка, которая полностью растворяется в крови, не закупоривая сосуды женщины, но вызывая при этом тяжелейшие нарушения.

То незначительное количество клеток эпидермиса ребенка, которое вместе с жидкостью попадает в кровь, не способно вызвать закрытие сосудов легких. При эмболии околоплодными водами происходят серьезные гемодинамические сдвиги, дискоординация свертывающей и противосвертывающей систем крови с запуском тромбообразования, нарастают ишемические изменения клеток и тканей матери.

Особенностью эмболии околоплодными водами считают то обстоятельство, что изменения в организме женщины связаны не с механическим препятствием току крови, как это происходит при тромбоэмболии, попадании жира или воздуха в сосуды, а с метаболическими расстройствами из-за компонентов амниотической жидкости.

Считается, что белки плода, находящиеся в околоплодных водах, способны активировать молекулы, отвечающие за воспалительный ответ, в результате чего образуются вещества, действующие на сосудистые стенки и свертываемость крови. Расстройства кровообращения при эмболии аналогичны таковым при септическом шоке, что обуславливает тяжесть течения патологии и высокий риск неблагоприятных последствий.

Есть мнение, что действие биологически активных метаболитов и плодных белков, которые чужеродны для организма матери и отграничены от него плодными оболочками, вызывает анафилактическую реакцию подобно тому, как это происходит при действии некоторых аллергенов. Такая своеобразная аллергия проявляется расширением периферических сосудов, отделением плазмы от форменных элементов, которые слипаются в сосудах микроциркуляции и разрушаются, создавая основу для мелких тромбов.

Содержащийся в околоплодных водах тромбопластин представляет серьезную опасность для матери, поскольку в ее крови он моментально запускает процесс свертывания крови. Образованные в микроциркуляторном русле мелкие тромбы очень быстро блокируют кровоток, что оборачивается тяжелой ишемией тканей и гибелью клеток.

Из-за ишемических изменений, гибели паренхимы органов наступает печеночно-почечная, сердечная, дыхательная недостаточность, развивается отек мозга, резко падает артериальное давление, что неизбежно сказывается на благополучии плода, который испытывает тяжелейшую гипоксию.

Распространенное тромбообразование в сосудах микроциркуляции завершается полным израсходованием факторов гемокоагуляции, поэтому вслед за тромбозами у женщины начинаются кровотечения, в том числе — в виде гематом в тканях и органах. Такое расстройство свертывания крови именуют ДВС-синдромом, и он всегда сопутствует эмболии околоплодными водами.

Почему возникает эмболия околоплодными водами?

Предсказать заранее развитие эмболии околоплодной жидкостью невозможно. Такое осложнение может произойти даже у абсолютно здоровой женщины при нормальном течении беременности. Тем не менее, специалисты выделили некоторые условия, которые повышают вероятность патологии. Так, возможными причинами эмболии считаются:

• оперативное родоразрешение путем кесарева сечения;
• многочисленные роды;
• два и более развивающихся в матке плода;
• инфицирование, попадание в воды первородного кала плода, воспаление плодных оболочек;
• внутриутробная гибель плода;
• слишком быстрые или затянувшиеся роды;
• избыток околоплодных вод, слишком большой плод;
• повреждения живота во время беременности;
• аномальное расположение, приращение, несвоевременное отслоение плаценты;
• разрыв маточной стенки или шейки во время родов;
• использование акушерских щипцов при родах;
• стимуляция родовой деятельности;
• мужской пол развивающегося малыша.

Эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении может возникнуть в случае, когда оперирующий хирург сильно давит на матку снаружи, пытается извлечь малыша через слишком узкий разрез по сравнению с диаметром головки ребенка. Предпосылкой к эмболии при операции считают и выраженное снижение объема циркулирующей крови матери, которое наступает от кровопотери.

Условиями, при которых амниотическая жидкость легко проходит в материнский кровоток, являются зияние маточных сосудов в родах и высокое давление в амниотической полости, которое превышает венозное. Жидкость может проникнуть как через дефекты в плацентарной ткани, так и сквозь сосуды шейки или любого другого отдела матки и пространство между ворсинами хориона.

Как проявляется и как диагностируется эмболия амниотической жидкостью?

Эмболию околоплодными водами рассматривают как критическое состояние, проявляющееся шоком, ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью. Эмболические осложнения обычно возникают при начавшихся родах либо тотчас после их окончания и характеризуются:

1. нарастающей одышкой;
2. учащением пульса и числа сердцебиений;
3. заметной бледностью, цианозом, беспокойством;
4. ознобом, лихорадкой до 39 градусов и выше;
5. резким снижением артериального давления вплоть до коллапса;
6. остановкой сердца;
7. судорогами и комой.

При стремительном развитии эмболии и расстройств кровообращения женщина внезапно теряет сознание, даже не успев предъявить никаких жалоб. В других случаях учащается дыхание, которое становится шумным, пациентка чувствует ускоренное сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах из-за гипотонии. Вслед за перечисленными симптомами развивается массивное кровотечение из матки.

Прогрессирование эмболии и ДВС-синдрома с остановкой кровотока на уровне микроциркуляции приводят сначала к бледности, а затем к синюшности кожи и слизистых. Кожные покровы становятся холодными, выступает липкий холодный пот. В легких прослушиваются диффузные влажные хрипы, связанные с их отеком.

Нарушение свертывания крови проявляется кровотечениями из матки, мест пункции артерий или вен, носа и т. д., которые невозможно остановить без специфической терапии. Возможны кровоизлияния в головной мозг, почечные лоханки, легочную ткань, подкожный слой, кожу в виде синяков и мелкой красной сыпи.

Если во время развернутой картины эмболии и ДВС-синдрома плод не извлечен из матки, он неизбежно испытает глубокую гипоксию, которая станет причиной недостаточности его органов и, возможно, гибели.

Эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении, которое проводится под общей анестезией, проявляется:

• снижением содержания кислорода в крови до 85% и ниже во время или после того, как плод был извлечен из матки;
• появлением влажных хрипов в легких;
• симптоматикой диссеминированного свертывания крови.

Если операцию проводят под местным обезболиванием, то эмболия проявит себя такими же признаками, только заметным будет беспокойство и затрудненное дыхание женщины, которая в момент извлечения плода находится в сознании.

Эмболия околоплодными водами требует экстренных лечебных мероприятий, поэтому важно своевременно заподозрить патологию и поставить верный диагноз. Для этого нужно правильно оценить совокупность симптомов и внешних проявлений заболевания и исключить другие возможные причины неблагополучия (пневмония с дыхательными нарушениями, атоническое кровотечение, септические осложнения и др.).

Специфическим именно для эмболии амниотической жидкостью считают наличие триады признаков — быстро возникшая гипоксия, падение артериального давления и расстройства свертывания крови. Дополнительные диагностические признаки, которые не всегда, но могут быть у пациентки — это наличие клеток эпидермиса и волосков плода в сосудах легких, обнаруживаемое при вскрытии в случае летального исхода.

Инструментальные и лабораторные методы дополняют и уточняют диагноз, но не являются основополагающими вследствие стремительного развития нарушений, не дающего возможности их применить до начала терапии. В ходе лечения берут анализы крови и мочи, если почки не прекратили фильтровать мочу, обязательна коагулограмма, определение центрального венозного давления, показателей кислотно-щелочного и водного обмена, по возможности проводят рентгенографию легких, ЭКГ.

Экстренная терапия эмболических осложнений в родах

Лечение эмболии околоплодными водами проводится в отделении интенсивной терапии анестезиологом-реаниматологом, который должен быть вызван к пациентке незамедлительно. Оно включает:

1. экстренное оперативное извлечение плода из матки;
2. интенсивную терапию для поддержания работы сердца, легких, почек и печени;
3. коррекцию гемостазиологических показателей;
4. симптоматические средства.

Экстренное кесарево сечение не останавливает уже произошедшую эмболию. Оно нужно для спасения жизни малыша, который не выживет без кровотока у матери, но никак не влияет на течение и исход эмболии для женщины. При прогрессировании коагулопатии удаляют матку как источник кровотечения.

Первая помощь проводится в операционной и включает:

• обеспечение вдыхания увлажненного кислорода;
• установку нескольких венозных катетеров в крупные вены;
• введение катетера в мочевой пузырь;
• двукратную внутривенную инфузию преднизолона.

Первая помощь помогает остановить анафилактическую реакцию и предотвратить развитие ДВС-синдрома.

Для коррекции свертывания крови применяют:

• гепарин — для остановки массивного тромбообразования при ДВС-синдроме;
• инфузии свежезамороженной плазмы, факторов свертывания для восполнения их дефицита и предупреждения кровоточивости;
• переливания эритроцитной массы — в случае кровопотери и острой анемии;
• введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид, например), белковых препаратов капельно внутривенно в соотношении, необходимом для восстановления объема крови в сосудах, фильтрационной способности почек (под строгим контролем объема выделяемой мочи!);
• антибиотики широкого спектра действия.

Поддержка дыхания осуществляется путем интенсивной искусственной вентиляции легких при помощи аппарата, сердечной деятельности — введением специальных препаратов, улучшающих сократимость и проводимость сердечной мышцы. Строго обязателен контроль центрального венозного давления, объема выделяемой мочи.

Осложнения эмболии околоплодными водами лечатся переливанием плазмы крови, эритроцитов, введением растворов натрия хлорида, Рингера, заменителей плазмы, факторов свертывания крови. Показаны ферменты для растворения тромбов (контрикал, гордокс), антигистаминные средства, препараты для поддержания нормального давления (допамин, мезатон).

Главный показатель эффективность лечения эмболии околоплодными водами — сохранение жизни женщины. Своевременная нормализация свертываемости крови, уровня артериального давления, микроциркуляции в органах — залог успешного восстановления после тяжелейшего эмболического осложнения родов.

Видео: лекция об эмболии околоплодными водами

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.