© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, врач-терапевт, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Боли в животе хоть раз в жизни встречались у каждого человека. Однако, если у пациентов молодого возраста из возможных причин превалируют функциональные расстройства органов желудочно-кишечного тракта, то у пациентов более старшего возраста вполне вероятна серьезная органическая патология. Одной из таких является ишемический колит. Это довольно распространенная патология, которая встречается у лиц старшей возрастной категории (более 60-ти лет), проявляется определенными симптомами, и способна спровоцировать опасные осложнения.
Когда развивается ишемический колит?
Ишемический колит (код по МКБ-10 К55) является поражением стенки толстой кишки вследствие нарушения ее кровоснабжения. Вообще, именно толстая кишка, в отличие от тонкой, имеет плохо развитое кровоснабжение, но зато большую сеть анастомозов (соединений между сосудами, её питающими).
В том случае, если нарушается кровоток в сосудистой сети кишечной стенки, развивается гипоксия (нехватка кислорода) в клетках, что постепенно приводит к их гибели (некрозу). При тяжелых нарушениях кровообращения (ишемии) некрозу может подвергнуться вся толща кишечной стенки (слизистая оболочка и мышечный слой).
Нарушение кровотока (ишемия), в свою очередь, развивается в результате закупорки артерии (атеросклероз, мезентериальный тромбоз) или снижения циркуляции крови в сосудах, кровоснабжающих толстую кишку. Это может наблюдаться при шоках различной этиологии, сердечной недостаточности, а также при снижении объема циркулирующей крови вследствие тяжелого обезвоживания. Но чаще всего ишемический колит развивается вследствие тромбоза артерий, кровоснабжающих толстую кишку.
пример ишемии и некроза кишечника вследствие тромбоза сосудов
Нарушения кровоснабжения могут быть острыми (как правило, массивными) или хроническими, как, например, при атеросклерозе. Острая и хроническая форма ишемического колита по-разному проявляются клинически и требуют различной тактики лечения.
Опасность ишемии кишечной стенки заключается в следующем. При развитии некроза слизистой оболочки происходит гибель и других слоев кишечной стенки. Некротизированные ткани уже не могут выполнять своих функций, и становятся прекрасной питательной средой для бактерий, которых в просвете толстой кишки содержится достаточно. Особенно опасны в этом плане гнилостные бактерии, которые могут приводить к гангрене кишечника. Возникающие вследствие воспаления язвенные дефекты в слизистой оболочке, распространяясь вглубь, провоцируют развитие перфораций (прободения) стенки кишечника с излитием каловых масс на брюшину, разделяющую внутренние органы и мышцы живота.
Как проявляется ишемический колит?
Заболевание может иметь различную клиническую картину – от ярко выраженных симптомов при острой форме до незначительных проявлений при хронической форме. К выраженным симптомам присоединяется тяжелое общее состояние пациента при развитии осложнений.
В любом случае, основным клиническим признаком ишемического колита является болевой синдром в животе. Боли различаются в зависимости от формы заболевания – при остром ишемическом колите боли схваткообразные, интенсивные, с короткими межприступными промежутками. При хронической форме заболевания боли могут проявляться в виде незначительного дискомфорта.
Другим основным признаком ишемического колита является нарушение стула. Чаще встречаются запоры, но они могут чередоваться с жидким стулом. В кале пациент может обнаружить примеси крови и слизи, а в тяжелых случаях – примеси гнойных выделений. При этом у пациента может наблюдаться повышение температуры тела.
Кровотечения из толстой кишки, обусловленные язвенными дефектами, встречаются крайне редко. В этом случае у пациента наблюдается не черный стул, как при кровотечении из язвы желудка, а алая кровь в кале.
Также у большинства пациентов наблюдаются тошнота и отсутствие аппетита. Рвота наблюдается в случаях выраженной интоксикации (при длительно существующем хроническом ишемическом колите, а также при тяжелых стадиях острого колита).
Течение ишемического колита
У большинства пациентов развивается неокклюзионная форма колита (вследствие снижения артериального давления, при шоке, при обезвоживании), то есть во всех тех случаях, когда нет закупорки брызжеечной артерии тромбом, течение колита ограничивается гиперактивной фазой с обратным развитием симптомов. То есть по мере лечения основного заболевания боли в животе и жидкий стул с примесью крови исчезают, а дальнейшего развития ишемии в стенке кишки не наступает.
В случае тромбоэмболии брызжеечной артерии (окклюзионная форма) может наступить полная закупорка сосуда тромбом с развитием паралитической фазы. При этом боли в животе прогрессируют, понос может смениться запором, нарастает вздутие кишечника и усиливается болезненность при прощупывании передней брюшной стенки.
В случае отсутствия лечения наступает шоковая (финальная) фаза с развитием общего тяжелого состояния. Проницаемость кишки нарушается, в связи с чем жидкое содержимое толстой кишки пропотевает в брюшную полость. Развивается перитонит и сепсис.
Диагностика ишемического колита
Заподозрить патологию можно уже во время осмотра пациента. Кожный покров бледный, наблюдается тахикардия, артериальное давление может быть низким. При прощупывании передней брюшной стенки наблюдается вздутие живота, болезненность в левой околопупочной области (так как именно сигмовидная кишка чаще подвержена ишемии). При ректальном исследовании на перчатке остаются следы алой крови, слизь или гной.
Кроме общеклинических анализов крови и мочи, пациенту может быть назначено исследование на свертываемость крови (с целью оценки склонности к повышенному тромбообразованию). В общем анализе крови при легком течении заболевания отклонений от нормы не наблюдается, а при тяжелом, гангренозном колите регистрируется высокое содержание лейкоцитов и увеличение СОЭ. В моче также могут быть замечены изменения по типу наличия белка, но они могут быть и реактивными изменениями, как при «токсической почке».
Наиболее информативными методами диагностики ишемического колита являются инструментальные. К ним относятся ректороманоскопия, ирригоскопия и колоноскопия.
- Ректороманоскопия – это метод диагностики, при котором в просвет прямой кишки вводится специальный окуляр, посредством которого врач-эндоскопист осматривает слизистую оболочку прямой кишки и незначительного участка сигмовидной кишки (не более 50 см от анального отверстия).
- Колоноскопия проводится почти также, как и ректороманоскопия, но позволяет ввести колоноскоп на более длительный участок толстой кишки (до 110-120 см от анального отверстия). Во время проведения одного из этих исследований врач может увидеть мелкие язвенные дефекты (даже менее 5 мм в диаметре), участки слизистой кишки с повышенной кровоточивостью, а также провести забор небольшого участка слизистой оболочки на гистологическое исследование (биопсия).
- В последние годы актуальной является виртуальная колоноскопия (2D/3D). Это диагностика, основанная на моделировании слизистой кишки изнутри с помощью МРТ или ЯМР-томографа. При этом введения колоноскопа в прямую кишку нет. Но при этом методе обследования мельчайшие дефекты (менее 5 мм) остаются недоступными для осмотра.
- Ирригоскопия предполагает введение рентгеноконтрастного вещества в толстую кишку через анальное отверстие с последующим рентгенологическим исследованием. При наличии ишемического колита на полученном изображении кишки видны дефекты наполнений контраста, обусловленные язвами на слизистой оболочке, а также «пальцевые» вдавления.
Видео: доклады по клиническим случаям ишемического колита
Как лечить ишемический колит?
Терапия заболевания на ранних стадиях всегда проводится консервативно. Хирургическое вмешательство осуществляется в тех случаях, когда нежизнеспособные участки кишки не способны к восстановлению, и возникает угроза развития перитонита.
Консервативное лечение заключается в назначении следующих групп препаратов:
- антикоагулянты (гепарин, фраксипарин),
- препараты, улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин, эуфиллин),
- витамины группы В,
- кристаллоидные и коллоидные растворы для внутривенных вливаний,
- антибиотики с целью профилактики гнилостных процессов в толстой кишке.
Хирургическое вмешательство заключается в осуществлении лапаротомного доступа с резекцией нежизнеспособной кишки. Если эту операцию не провести, в большинстве случаев развиваются серьезные осложнения.
Какие осложнения могут возникнуть?
Подавляющая часть пациентов благополучно излечивается после ишемического колита, и осложнений у них не возникает. Но в случаях тотального тромбоза брызжеечных артерий без своевременного оперативного лечения развивается перитонит. Клинически это проявляется выраженными болями в животе, симптомами раздражения брюшины, высокой температурой, выраженной интоксикацией, рвотой, вздутием кишечника и снижением его перистальтики.
При хронической форме в стенке кишки формируются очаги рубцовой ткани, способные сращивать («спаивать») участки кишки между собой. Если это происходит внутри просвета кишки, то развиваются стриктуры (сращения), а если снаружи кишки, то спайки, которые могут провоцировать в дальнейшем спаечную кишечную непроходимость. В случае массивных стриктур толстой кишки изнутри может сформироваться стеноз кишечника, в дальнейшем также приводящий к кишечной непроходимости.
После операции также возможны осложнения, характерные для любой полостной операции. К ним относятся тромбоэмболия легочной артерии, нагноение постоперационной раны, расхождение краев постоперационной раны, сепсис и др. Поэтому, как и для любой другой операции, врачом должны учитываться все операционные риски.
Прогноз
В подавляющем большинстве случаев (более 90%) ишемический колит заканчивается благополучным излечением.
У меньшей части пациентов развивается гангренозный некроз толстой кишки со всеми вытекающими последствиями. Даже в случае проведения своевременной операции смертность довольно высока и составляет более 50-75% по данным разных авторов (у пожилых пациентов выше). Без операции смертность составляет 100%.
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
