© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Кефалогематома представляет собой поднадкостничное кровоизлияние, возникающее по причине родовой травмы. Ограниченное скопление крови располагается между костью черепа и надкостницей, которая отслаивается излившейся жидкостью. Кефалогематома у новорожденного малыша выглядит как опухолевидное образование округлой формы, безболезненное, мягкое или упругое. Наиболее частая локализация гематомы — теменная область.
примеры послеродовых кефалогематом
Роды — процесс сложный и чрезвычайно ответственный не только для мамы, но и для малыша, испытывающего колоссальные нагрузки при прохождении по родовым путям. Головка — наиболее крупная и плотная часть тела, вынужденная преодолевать препятствие в виде костей таза.
Природой продуманы механизмы, препятствующие травмам и облегчающие рождение младенца — это подвижность костей черепа благодаря мягким швам и родничкам, возможность смещения кожи и даже надкостницы, однако и они не безграничны. В случае осложненного течения родов, несоответствия размеров головки ширине родового канала неизбежны повреждения, и кефалогематома — один из наиболее частых последствий аномально протекавших родов.
Не глядя на массу объективных причин, способных вызвать травмы в родах, ответственность за возникновение поднадкостничной гематомы может лежать и на врачах, несвоевременно или неправильно оценивших риски, и на женщине, игнорировавшей советы специалистов до родов или уже после их начала. В этом связи чрезвычайно важно проходить своевременные осмотры у врача, правильно готовиться и правильно вести себя во время родов.
Роженица может спровоцировать появление кефалогематомы даже при отсутствии явных на то причин преждевременными потугами или отказом от участия в родовом процессе из-за боли, страха или усталости, присаживаний в тот момент, когда головка опустилась в малый таз и делать этого категорически нельзя. Важно, чтобы женщина осознавала свою ответственность и принимала помощь персонала роддома.
В свою очередь специалист, наблюдающий беременную, должен вовремя распознать патологию, способную стать причиной кефалогематомы, взвесить все риски и по-возможности их исключить. Если роды без травмы невозможны — назначается кесарево сечение.
Современные исследования показывают, что даже сами роды — не всегда причина появления кефалогематом у новорожденных. Тактика ведения родов и способы акушерских пособий меняются и совершенствуются, однако число младенцев с кровоизлияниями под надкостницу существенно не меняется, поэтому проблема все еще актуальна для неонатологов и акушеров.
Кефалогематому считают одной из самых частых форм родовой травмы. По статистике, ее имеют двое из ста новорожденных малышей вне зависимости от пола. Обычно патология протекает вполне доброкачественно, не сказываясь на самочувствии и общем развитии ребенка, и уже в первые месяцы жизни от нее не остается и следа, однако в тяжелых случаях крупных кровоизлияний возможны осложнения в виде анемизации, желтухи, инфицирования, отложения солей кальция.
В процессе формирования кефалогематомы у новорожденных происходит излитие крови в пространство между поверхностью одной из черепных костей и покрывающей ее надкостницей с отслаиванием последней по причине смещения кожи с надкостницей и разрыва сосудов. В среднем объем гематомы составляет 5-150 мл.
Кровоизлияние лежит снаружи черепной коробки и никак не связано ни с мозгом, ни с его оболочками, поэтому носит обычно доброкачественный характер. Однако в тяжелых случаях не исключен детский церебральный паралич, различные неврологические расстройства и замедление в психическом и физическом развитии ребенка, которые, вероятнее всего, связаны не с самой кефалогематомой, а с перенесенной родовой травмой и сопутствующим ей повреждением центральной нервной системы.
Почему возникает кефалогематома?
Как правило, наличие гематомы становится неожиданностью для молодой мамы, ведь травму малыша в родах далеко не всегда можно предугадать. В этой ситуации женщина стремится узнать, почему так произошло, есть ли в этом ее собственная вина и как избавить кроху от возможных последствий кровоизлияния.
Непосредственным механизмом поднадкостничного кровоизлияния на головке у новорожденного считают нарушение целостности субпериостальных или внутрикостных сосудов. По мере прохождения плода по родовым путям, возможно сильное смещение кожного лоскута головы вместе с надкостницей, провоцирующее локальное кровотечение в ту часть кости, наружная оболочка которой отслоилась.
Родовая кефалогематома может быть маленького объема, всего около 3-5 мл, или довольно крупной, содержащей до 100-150 мл жидкой крови. Чаще она располагается на неповрежденных костях, однако трещины черепа тоже могут провоцировать появление кровоизлияний.
Причины гематом могут быть связаны с особенностями развития плода:
- Большой вес новорожденного (на фоне диабета и других заболеваний) — более 4 кг;
- Аномальное расположение в матке — тазовое, лицевое предлежание и др.;
- Патология внутриутробного развития — гидроцефалия, переношенная беременность, уплотнение костной основы черепа и т. д.
Нередко предпосылки для возникновения кефалогематомы возникают уже в процессе родов из-за «материнских» причин, аномалий родового процесса, акушерских пособий, причем, в большинстве случаев именно мамы малышей имеют серьезную экстрагенитальную патологию:
- Применение акушерских пособий – выходные щипцы, вакуумные экстракторы (кровоизлияния в теменной области);
- Раннее вскрытие плодного пузыря акушером;
- Преждевременное излитие вод;
- Преэклампсия и эклампсия;
- Узкий таз;
- Слишком быстрые либо долгие роды;
- Нарушение сократимости матки, аномалии родовой деятельности;
- Травмы костей таза с его деформацией, перенесенный в детстве рахит;
- Наличие костных выступов;
- Возраст женщины 35 лет и больше.
Помимо травм, кровоизлияние у новорожденных на голове может стать следствием:
- Тяжелой асфиксии при обвитии вокруг шеи плода или пережатии из вне пуповины, западении языка;
- Попадания околоплодных вод в дыхательные пути;
- Коагулопатии — гемофилия и другие нарушения с дефицитом факторов свертывания;
- Внутриутробного инфицирования микоплазмой (в сроке до 37 недель беременности);
- Назначения антикоагулянтов и антиагрегантов во время беременности, в том числе — с профилактической целью.
Особого внимания заслуживает назначение отдельных групп препаратов беременной женщине. Еще недавно в женских консультациях активно рекомендовали курантил и аспирин для улучшения плацентарного кровотока. Между тем, по наблюдениям, даже витаминные комплексы, применяемые длительно на протяжении беременности, могут вызвать нарушения со стороны свертывания крови и, как следствие, кровоизлияние под надкостницу при отсутствии явной травмы головки.
Многие годы акушеры практиковали и практикуют вскрытие плодного пузыря для стимулирования родовой деятельности. Однако эта несложная манипуляция также увеличивает вероятность кефалогематомы, поэтому современные специалисты не рекомендуют нарушать целостность оболочек плода до раскрытия шейки матки по крайней мере на 8 см.
В зависимости от того, какие размеры имеет поднадкостничная гематома, принято выделять несколько степеней тяжести патологии:
- Первая степень — образование не более 4 см в диаметре;
- Вторая — гематома 4-8 см;
- При третьей степени кровоизлияние занимает площадь, превышающую 8 см.
Если на головке малыша обнаруживается сразу несколько полостей с кровью, то их диаметр складывается, а степень кефалогематомы у новорожденных определяется исходя из общей площади гематом.
По локализации выделяют теменную, лобную, затылочную и височную разновидности поднадкостничных кровоизлияний, но чаще всего она образуется в теменной области головки ребенка. Если у новорожденного не выявлено другой патологии, то говорят об изолированной гематоме, в противном случае ее назовут сочетанной:
- Гематома и переломы черепных костей;
- Отек мозга, его повреждение, кровоизлияние наряду с кефалогематомой;
- Поднадкостничная гематома и неврологические расстройства.
Симптоматика патологии
Симптоматика поднадкостничного кровоизлияния у новорожденных на голове может быть скудной, а само кровоизлияние далеко не всегда оказывает значимое влияние на общее состояние и самочувствие малыша. При крупных размерах гематомы признаки неблагополучия могут проявиться уже в первые часы жизни младенца, в легких случаях — через 2-3 дня с момента рождения.
Общее состояние малыша определяется отсутствием или наличием других нарушений — патология органов дыхания, гемолитическая желтуха и др., в то время как изолированные гематомы никак не влияют на состояние ребенка, представляя собой лишь косметический дефект, который вскоре может исчезнуть совсем.
Малыши с кефалогематомой и без другой патологии ведут себя так же, как и остальные младенцы, но могут быть более беспокойными, чутко реагируют на смену погоды и обстановку в доме. Возможно, это связано с общим тяжелым течением родов, большим стрессом для ребенка, перенесенной гипоксией.
В ряде случаев в первые несколько суток от момента формирования гематомы происходит нарастание объема крови из-за нехватки факторов свертывания, что является физиологичным для новорожденных, поэтому судить об окончательных размерах кефалогематомы не всегда возможно сразу же, как только врач ее обнаружит.
Внешне родовая кефалогематома представляет собой ограниченный участок выбухающей кожи с подкожным слоем, под которыми при прощупывании обнаруживается жидкостное содержимое. Крупные кровоизлияния придают черепу асимметричность, уменьшающуюся по мере рассасывания кровяных масс. Пальпация образования не доставляет малышу боли.
Кефалогематом может быть несколько, крупное кровоизлияние бывает многокамерным, располагаются они чаще в тех местах, которые наиболее плотно прижимались в процессе родов к стенкам родовых путей или испытывали максимальную механическую нагрузку. Если в процессе родов использовали вакуум-экстрактор, то кровоизлияние ожидаемо будет образовываться в месте наложения аппарата на головку рождающегося ребенка.
Поднадкостничные кровоизлияния вне зависимости от объема ограничены краями соответствующих костей и не выходят за их пределы благодаря наличию швов. Диаметр их достигает 5-7 см. В тяжелых и очень редких случаях гематомы могут образоваться сразу на нескольких костях, но это скорее исключение из правил и результат тяжелой родовой травмы.
В роддоме неонатолог или педиатр ежедневно осматривают головку малыша, контролируя размеры кефалогематомы и динамику ее регресса. Кровоизлияние имеет упругую консистенцию, по краям несколько уплотнено, при ощупывании врач замечает колебание жидкости внутри при отсутствии других пульсаций.
Маленькая кефалогематома у новорожденных (до 2-3 см) склонна к самостоятельному рассасыванию на протяжении первых одной-полутора недель, а спустя полтора-два месяца от нее не остается и следа. Крупные кровоизлияния диаметром восемь и боле сантиметров не способны к регрессу, поэтому ликвидируют их путем пункции.
Осложнения от кефалогематом встречаются не так часто, если малыш находится под постоянным врачебным наблюдением, однако среди них самыми вероятными считаются:
- Анемия из-за скопления определенного количества крови под надкостницей;
- Инфицирование и нагноение;
- Гемолитическая желтуха вследствие распада эритроцитов внутри гематомы и попадания билирубина в кровоток (если у малыша есть признаки физиологической желтухи, то они могут стать более выраженными);
- Петрификация — отложение солей кальция с обызвествлением надкостницы и мягких тканей в зоне бывшей гематомы.
Признаки анемии у новорожденного возникают при значительной потере крови или гемолизе, при этом у новорожденного отмечается бледность кожи, ускорение сердечного ритма и дыхания.
При присоединении бактериальной микрофлоры (бета-гемолитический стрептококк и др.) появляются специфические признаки воспалительного процесса — лихорадка, ухудшение состояния малыша, покраснение и набухание гематомы, повышение температуры кожи над очагом воспаления, тахикардия, характерные признаки в анализе крови и т. д.
Петрификация, или обызвествление, — это одно из относительно безобидных последствий кефалогематомы, которое заключается в отложении солей кальция в надкостницу и мягкие ткани в области кровоизлияния. Само по себе оно не нарушает самочувствия ребенка и его развития, однако может составлять значительный косметический дефект, приводя к деформации черепа и его асимметрии. По желанию пациента и родителей возможна операция по удалению окостеневшей надкостницы для коррекции формы черепа.
Видео: пример крупной кефалогематомы
Диагностика и лечение кефалогематом
Диагностика кефалогематом обычно не составляет никакого труда, но врачу предстоит убедиться в ее изолированном характере, исключив посредством обследования другие травмы, которые могли возникнуть в процессе родов. При постановке диагноза специалист основывается на данных анамнеза, объективных методов исследования, осмотре и пальпации поднадкостничного кровоизлияния.
Лабораторная диагностика кефалогематомы не имеет особого смысла и применяется скорее для исключения другой патологии. В анализах крови можно зафиксировать некоторое снижение красных кровяных клеток и гемоглобина, а также прирост билирубина вследствие распада эритроцитов внутри кровоизлияния.
Обязательный метод диагностики — нейросонография, то есть ультразвуковое исследование через открытый большой родничок. Она показывает свободное пространство между костной поверхностью и надкостницей с четкими границами и в пределах одной кости черепа, заполненное жидкостью, а также позволяет исключить возможные повреждения головного мозга. Если есть подозрения относительно переломов черепных костей, назначается рентгенография или КТ.
Видео: кефалогематома на нейросонографии (УЗИ)
Лечением кефалогематомы занимаются неонатологи или нейрохирурги, оно может быть консервативным либо хирургическим. При относительно небольшом размере кровоизлияния обычно достаточно наблюдать за малышом, обеспечив ему максимальный покой. Специалисты не рекомендуют интенсивно качать ребенка в попытках успокоить, если он кричит, а иногда советуют на несколько дней отказаться от прикладывания груди, ограничиваясь кормлением сцеженным молоком.
Для ускорения рассасывания гематомы можно использовать лиотон-гель, смазывая им поверхность кожи над кровоизлиянием ежедневно на протяжении 1-2 недель. В роддоме для профилактики геморрагических осложнений ребенку вводят единожды витамин К, по показаниям — инъекции повторяют в течение 3-5 дней, дополняя лечение препаратами кальция.
Крупные кефалогематомы требуют оперативного лечения — пункции с эвакуацией крови. Манипуляцию назначают после 10 суток жизни младенца, когда размер полости окончательно стабилизируется, так как в более ранний срок она может обернуться рецидивом.
Пункцию кефалогематомы проводят в асептических условиях нейрохирург или неонатолог, имеющий подобный опыт. Поверхность кожи головки обрабатывают антисептиком, а затем прокалывают мягкие ткани и извлекают жидкую кровь. После удаления гематомы обязательно накладывают давящую повязку на несколько часов, чтобы предотвратить повторное ее образование.
Длительность нахождения малыша в стационаре до выписки домой составляет около двух недель при неосложненном течении гематомы и отсутствии другой патологии, требующей госпитализации. После выписки пациент наблюдается у педиатра по месту жительства.
Если кожа в месте кефалогематомы была повреждена, то дренировать образование нужно в первые два дня жизни из-за большой вероятности присоединения вторичной инфекции. В случае получения гнойного экссудата полость вскрывается и очищается, при этом обязательно назначаются антибиотики.
Прогноз при кефалогематоме считают благоприятным. Как правило, она не оказывает влияния на развитие малыша и его здоровье в будущем. Серьезные последствия крайне редки и связаны чаще с неправильным лечением, нагноением и сопутствующими травмами черепа и головного мозга. В числе редких и тяжелых последствий кефалогематомы у новорожденных описаны случае детского церебрального паралича и задержки в развитии.
Предсказать риск кефалогематомы при нормально протекающей беременности невозможно, однако будущая мама должна знать способы ее предотвращения еще до начала родов. Так, правильное питание и образ жизни беременной женщины, своевременные визиты к врачу и тщательное обследование, квалифицированное ведение всех периодов родов можно считать способами профилактики родового травматизма. При высоком риске патологии специалисты своевременно запланируют роды посредством кесарева сечения.
Видео: кефалогематома, доктор Комаровский
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
