Лакунарный инсульт: возникновение, особенности, проявления, как лечить

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Термин «инсульт» у большинства из нас ассоциируется с тяжелыми неврологическими нарушениями, параличами, расстройствами речи, питания и жизнедеятельности в целом. Этот процесс страшит необратимостью поражения мозга, при которой полностью меняется уклад жизни и пациента, и его ближайших родственников. Однако есть и такие инсульты, которые происходят без сколько-нибудь выраженных симптомов, когда ни пострадавший от них, ни его близкие не догадываются о произошедших изменениях либо появившиеся нарушения не тяжелы и быстро регрессируют. Это — лакунарный инсульт (лакунарный инфаркт головного мозга).

При лакунарном исульте возникает небольшой очаг некроза в глубоких отделах полушарий головного мозга или его ствола, вызванный поражением перфорантных артерий. Поскольку эти артерии имеют относительно небольшой калибр, то очаги некроза также будут небольшими — максимум до полутора-двух сантиметров в диаметре. По этой же причине лакунарный инсульт не сопровождается повреждением коры больших полушарий, а всегда расположен глубоко в мозге.

Лакунарный инфаркт относят к ишемическим повреждениям мозга, наиболее частой причиной которых является артериальная гипертензия и сосудистые изменения, провоцируемые ей. В более редких случаях возможны небольшие кровоизлияния, также заканчивающиеся формированием полостей в глубоких структурах мозга — таламусе, перивентрикулярной зоне.

Лакунарные инсульты составляют примерно пятую часть всех острых сосудистых поражений мозга. Нередко их последствия обнаруживаются при МРТ по поводу других заболеваний. Также лакунарные инсульты считают одной из самых частых патологоанатомических находок у людей, страдавших при жизни гипертонией. Это связано с тем, что до 80% таких инфарктов могут не вызывать симптоматики ввиду своих малых размеров и поражения тех отделов мозга, которые не отвечают за движения, чувствительность, речь и т. д.

Характерным для лакунарного инфаркта головного мозга считают отсутствие значимых сужений крупных мозговых артерий, а часто не находят и субстрата для эмболии в сердце. Если очаг некроза не достигает 15 мм, то обнаружить его даже с помощью современной аппаратуры бывает невозможно. Крупные лакуны более 20 мм диагностируются крайне редко, а называют их – гигантскими.

Причины лакунарных инсультов

Исследования причин лакунарных повреждений мозга проводились еще с конца XIX века. Благодаря анализу результатов, полученных при вскрытии сотен умерших, ученые сформулировали и факторы риска, и характерные изменения в сосудах мозга, приводящие к лакунарному инсульту. В числе причин указываются:

• Артериальная гипертензия;
• Атеросклеротические изменения;
• Тромбоэмболии;
• Воспалительные изменения артерий (васкулиты).

Поражение пенетрирующих артерий вызывает инсульт ввиду малочисленности коллатералей, обеспечивающих «переток» крови из других сосудистых бассейнов, поэтому при закупорке даже небольшой артерии неизбежны некрозы в зоне ее кровоснабжения. Основными механизмами формирования лакунарного инфаркта считают микроангиопатию на фоне артериальной гипертензии и утолщение стенок перфорирующих артерий вследствие системного атеросклероза.

Артериальная гипертензия — основная причина патологии. Она приводит к пропитыванию плазмой стенок артерий, фибриноидным некрозам на фоне спазма в момент гипертонического криза. Следствием хронического действия повышенного давления становится гиалиноз — отложение белковых масс, делающих стенки артерий малорастяжимыми и хрупкими, а также местные тромбозы, небольшие кровоизлияния и микроаневризмы.

Атеросклероз не поражает мелкие артерии, но, появляясь в крупных сосудах головы и шеи, косвенно способствует нарушению кровотока в мозге. Изменения артерий носят сегментарный характер, а так как поражаемые сосуды имеют малый калибр и не подходят «на роль» типичных мишеней для атеросклероза и гипертонии, то многие специалисты говорят не о конкретной причине инфаркта (атеросклеротический, гипертензивный), а о сочетанном характере изменений сосудистых стенок, тем более что большинство пожилых пациентов имеют и то, и другое заболевание одновременно.

Помимо атеросклероза и гипертонии, лакунарный ишемический инсульт могут провоцировать такие заболевания как сахарный диабет, аритмии, хроническая ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки, патология свертывания крови. При поражении клапанов сердца, расстройствах гемостаза основным патогенетическим механизмом лакунарного инфаркта считается эмболия, когда фрагменты сгустков крови, тромботических наложений со створок клапанов попадают в перфорирующие артерии и закупоривают их.

Проявления лакунарного инфаркта

Как уже отмечалось выше, ввиду глубинности расположения очагов некроза и их относительно небольших размеров симптоматика может быть скудной, а то и вовсе отсутствовать. Общемозговые признаки, всегда сопровождающие другие разновидности инсультов, не характерны для лакунарного поражения, то есть ни сознание, ни жизненно важные функции (дыхание, сердечная деятельность) нарушены не будут.

Вместе с тем, отсутствие общемозговых симптомов еще не говорит о том, что мозг не поражен. Выделяют ряд так называемых лакунарных синдромов, указывающих на очаговое повреждение нервной ткани и проявляющееся неврологическим дефицитом.

К общим признакам лакунарного инсульта головного мозга относят:

1. Наличие артериальной гипертензии, которая всегда предшествует развитию этого вида патологии мозга;
2. Частое появление неврологической симптоматики ночью, ранним утром, особенно характерна головная боль накануне вечером, которая обычно свидетельствует о подъеме артериального давления;
3. В момент формирования очага некроза давление повышено до умеренных цифр или же возвращается к норме, боли в голове могут и вовсе отсутствовать либо незначительны;
4. Пациент активен, сознание в норме, менингеальных знаков нет, высшая нервная деятельность не нарушается даже в тех случаях, когда наличие гемипареза не вызывает сомнений;
5. Симптомы очагового поражения мозга нарастают постепенно, на протяжении нескольких часов или даже суток;
6. Восстановление двигательных расстройств происходит довольно быстро, обычно в пределах полугода;
7. При ангиографии сосудистой патологии не обнаруживается, на КТ и МРТ обнаруживаются очаги 1,5-1,7 см в диаметре, которые становятся наиболее заметными к концу первой недели с момента инсульта, а при маленьких размерах некрозов их обнаружить не удается.

Лакунарных синдромов выделено довольно много, из них самыми распространенными считают:

• Изолированный односторонний парез со снижением двигательной функции на одной стороне тела, который обнаруживается примерно у половины больных с симптомным течением патологии — пациент жалуется на слабость в руке, ноге, нарушение мимики;
• Изолированное снижение болевой, тактильной и других видов чувствительности на ограниченном участке тела — в лице и руке, обеих конечностях с одной стороны, конечностях и лице с одной стороны тела;
• В трети случаев имеет место сочетание пареза и нарушения чувствительности с одной стороны на лице и руке, обеих конечностях, лице и конечностях;
• Гемипарез с нарушением координации;
• Синдром речевых расстройств и «неловкой руки».

Особенностью симптоматики лакунарных синдромов является отсутствие нарушения сознания, зрения, признаков поражения коры головного мозга. Бессимптомные множественные лакунарные инфаркты могут лежать в основе деменции и серьезных интеллектуальных нарушений.

Симптомы очагового поражения головного мозга могут возникнуть как стремительно, в первые 1-2 часа с момента инфаркта, так и постепенно, нарастая на протяжении 3-5 дней. Общемозговая симптоматика при этом отсутствует. Многие пациенты незадолго до инсульта отмечают участившиеся транзиторные ишемические атаки и повторяющиеся гипертонические кризы, кто-то замечает, что с давлением «справиться» стало трудно, привычные препараты перестали удерживать его на нормальном уровне, а по вечерам стала беспокоить головная боль.

Очаговая неврологическая симптоматика при лакунарном инсульте сводится в парезам, реже — параличам, частичной потере чувствительности на одной стороне тела, вероятны расстройства работы тазовых органов в виде недержания мочи и каловых масс. Возможны нарушения речи, депрессии, не ярко выраженные изменения интеллектуальной сферы.

В большинстве случаев лакунарного инфаркта интеллект не страдает, однако пациенты все же могут испытывать некоторые трудности с запоминанием новой информации, выполнением сложной умственной работы, часть отмечает снижение памяти и концентрации внимания.

Если больной с лакунарным инфарктом работает, а заболевание развивается на протяжении нескольких дней, то заметны становятся сложности с сосредоточением на выполнении конкретной задачи, переключением внимания с одного вида деятельности на другой, некоторая заторможенность, замедленность процесса мышления, которые и могут стать поводом для обращения за медицинской помощью. В более редких случаях отмечается тяжелое расстройство памяти, функции письма и восприятия информации.

Понятно, что симптомы лакунарного инсульта будут определяться его локализацией и вовлечением конкретных структур, но характерным считается легкое или умеренное течение патологии, а то и вовсе бессимптомное.

О поражении области таламуса или ствола мозга может говорить изолированное нарушение чувствительности. Изолированный гемипарез характерен для лакунарного инсульта в области моста, ножек мозга, внутренней капсулы — то есть там, где компактно расположены пучки двигательных нервных волокон. Синдром нарушения речи и «неловкой руки» обычно развивается при локализации лакунарного инфаркта в зоне основания мозга, внутренней капсулы.

С одной стороны, легкие проявления и быстрое восстановление нарушенных функций дают большой шанс на излечение, с другой — предрасполагают к недостаточному вниманию со стороны специалистов, а при бессимптомном течении больной и вовсе не получит никакой квалифицированной помощи, что способствует прогрессированию сосудистых расстройств, рецидивам лакунарных инфарктов и более тяжелым инсультам с глубоким неврологическим дефицитом.

После разрешения очага некроза в веществе мозга образуется округлая полость, заполненная прозрачной спинномозговой жидкостью. Такая киста не угрожает жизни и не вызывает значимых неврологических расстройств, но именно она является свидетельством перенесенного в прошлом лакунарного инфаркта, симптоматики которого могло не быть.

Последствия лакунарного инфаркта проявляются спустя несколько лет, чаще — при множественных лакунах и повторных нарушениях мозгового кровообращения. Среди последствий наиболее частыми считаются сосудистая деменция (слабоумие) и психические нарушения, приводящие к изменениям поведения, резкому снижению интеллекта и мыслительной деятельности до полной утраты способности к самостоятельному существованию и самообслуживанию.

Лечение лакунарного инсульта

Больные с лакунарными инфарктами проходят лечение в неврологических отделениях. Им обязательно назначается гипотензивная терапия, препараты для восстановления нервной ткани, проводится профилактика тромбозов и эмболий.

Гипотензивная терапия включает назначение ингибиторов АПФ (эналаприл, лизиноприл), диуретиков (индапамид, фуросемид), сосудорасширяющих средств (нифедипин, дилтиазем) и др. Больным лакунарным инсультом необходим постоянный контроль уровня артериального давления, но важно, чтобы оно не стало слишком низким.

При выраженном атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий, а также больным старше 75 лет нельзя быстро сбивать давление, так как это может вызвать еще большее нарушение кровотока в мозге.

Важным этапом лечения инфарктов мозга считается антитромботическая терапия. Пациентам показаны аспирин, гепарин, клопидогрель. При кардиоэмболическом механизме инсульта, когда причиной становится закупорка перфорантных артерий фрагментами тромбов или наложений на клапанах сердца, обязательно назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин).

Для профилактики последующих лакунарных инсультов, которые имеют обыкновение рецидивировать, назначается аспирин до 325 мг. Если пациент плохо переносит аспирин, то его дозировку снижают до 50 мг в сутки и дополняют лечение дипиридамолом в суточной дозе 400 мг в два приема.

Аспирин показан при наличии микроангиопатии, сочетании патологии мозга с сердечно-сосудистыми поражениями. При сопутствующем нарушении липидного обмена назначается диета и гиполипидемические препараты (статины).

Для улучшения микроциркуляции в мозговой ткани применяют ницерголин, винпоцетин, ноотропил. Целесообразно назначение нейропротекторов (акатинол, магния сульфат), витаминов группы В. При развитии депрессии показаны антидепрессанты (флуоксетин, амитриптилин).

Помимо медикаментозной терапии, пациенты проходят курсы реабилитации для восстановления двигательной функции, чувствительности, речи и т. д. Помогают массаж, физиопроцедуры, специальные упражнения при парезах, тренировка речи. Восстановить память и интеллектуальные способности можно решением задач, запоминанием стихов или недлинных текстов.

Чтобы избежать возникновения лакунарного инсульта важно придерживаться профилактических мер. Пациенты, страдающие артериальной гипертензией, должны находиться под постоянным контролем терапевта, а схема гипотензивной терапии должна быть такой, чтобы уровень давления держался в пределах нормальных значений.

Больные с сердечно-сосудистой патологией, предрасполагающей к тромбозам и эмболическим осложнениям, наблюдаются у кардиолога, который обязательно назначает препараты аспирина и при необходимости — антикоагулянты. Если диагностирован атеросклероз сонных и позвоночных артерий, то, возможно, понадобится операция, направленная на улучшение кровотока.

После перенесенного лакунарного инсульта больным показана поддерживающая терапия нейропротекторами, витаминами, сосудистыми препаратами, которые назначаются курсами 1-2 раза в год.

Прогноз после лакунарного инфаркта считается благоприятным, так как появившиеся неврологические расстройства довольно быстро регрессируют, а возможно и полное восстановление нарушенных функций. Вместе с тем, этой патологии должно быть уделено должное внимание со стороны невролога, поскольку повторные инфаркты встречаются  как минимум у каждого десятого больного, а у трети через несколько лет нарастают признаки сосудистой энцефалопатии с дефицитом интеллекта и психическими нарушениями.

По некоторым данным, через 10 лет в живых остаются лишь 30% пациентов, большинство из которых имеют выраженные признаки слабоумия. Чтобы избежать подобного развития событий, нужно четко следовать рекомендациям врача и соблюдать меры профилактики нарушений кровообращения в мозге.

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.