© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Аневризма мозговых сосудов – очень коварная патология. Долгое время она может протекать бессимптомно, и ее обладатель даже не догадывается о наличии аномалии. Вместе с тем, любая аневризма несет в себе риск кровоизлияния, последствия от которого могут стать фатальными, поэтому операция на аневризму – единственно верное решение при ее обнаружении.
Аневризма мозговых сосудов чаще имеет артериальное строение, может располагаться в самых разных отделах черепа и иметь размеры от микроскопических до гигантских. Конечно, риск разрыва несоизмеримо выше при крупном образовании, но и при мелких аневризмах он есть.
По статистике, аномалии мозговых сосудов можно обнаружить у 5% населения, а разрыв их приходится на самый активный возраст – 30-50 лет. У детей кровоизлияния из аневризм встречаются крайне редко.
виды аневризм сосудов головного мозга
По размеру аневризмы бывают мелкими, средних размеров, крупными и гигантскими, одно- и многокамерными. В зависимости от локализации бывает аневризма сонной артерии (внутренней), передней и средней мозговых, вертебро-базилярного бассейна. Примерно 15% случаев составляют множественные сосудистые аномалии.
Из всех кровоизлияний внутри черепа субарахноидальное – одно из самых тяжелых, а причиной его в 85% случаев становится сосудистая мальформация. Кровь при этом проникает под мягкую мозговую оболочку, сдавливает мозг, нарушает движение ликвора, провоцирует тяжелые неврологические нарушения, а дислокация структур ствола мозга имеет высокий риск гибели в острейшем периоде заболевания.
Оперативное лечение аневризм проводится к отделениях сосудистой хирургии. Оно ставит целью не только борьбу с последствиями разрыва образования, но и его профилактику, что еще более важно. Диагностировать аневризму можно с помощью МРТ, но только в том случае, если пациент сам обратится за помощью. Бессимптомные формы патологии часто остаются вне поля зрения врачей, составляя большую угрозу для здоровья и жизни больных.
При появлении любых признаков нарушения деятельности мозга, сильных головных болей, особенно, повторяющихся, при неблагополучном семейном анамнезе в плане сосудистой патологии мозга следует как можно раньше обратиться за помощью для исключения или подтверждения диагноза, а также своевременного хирургического лечения, которое поможет не допустить развития сценария, угрожающего жизни.
Показания и сроки выполнения операции при аневризме головного мозга
Показанием к операции при аневризме сосудов головного мозга считается уже само наличие аневризмы, даже если она небольшая и протекает бессимптомно. Пациенты с аневризмами живут в буквальном смысле на пороховой бочке, которая может «рвануть» в любой момент. Стресс и постоянные переживания от осознания этого риска могут спровоцировать колебания давления и ангиоспазм, тем самым приблизив момент разрыва, поэтому операцию если и откладывают, то не на длительное время.
Лишь в редких случаях врачи могут принять выжидательную тактику: когда аневризма очень маленькая, расположена глубоко, и операция может нанести больший вред, недели ее наличие, однако, как показывает практика, зачастую нерешительность врача и промедление играют отрицательную роль – патология прогрессирует и следует разрыв.
Неразорвавшиеся аневризмы требуют планового хирургического лечения в нейрохирургии или сосудистом отделении, при этом важно, чтобы его проводили специалисты, имеющие достаточный опыт подобных вмешательств, а клиника имела минимальные показатели смертности и инвалидности среди пациентов.
Часто больные, у которых диагностирована аневризма, сами мучаются вопросом: делать или не делать операцию? Наслушавшись и начитавшись о возможных последствиях лечения, боясь неврологических осложнений от вмешательства, они всерьез задумываются об отказе от него. В таких случаях стоит все же думать не столько о рисках плановой операции, которая может быть малоинвазивной и безопасной, сколько о вероятности кровоизлияния с совсем другой негативной статистикой.
разрыв аневризмы мозга
Разрыв аневризмы в обязательном порядке подлежит хирургической коррекции, но есть некоторые различия по срокам ее выполнения, которые связаны с индивидуальными особенностями течения патологии.
В острейшем и остром периоде кровоизлияний (первые две недели с момента разрыва) показаниями к операции считают:
- Состоявшийся разрыв при неосложненном течении патологии;
- Стабильное состояние пациента;
- Большой риск повторного кровоизлияния;
- Угроза выраженного спазма сосудов и, как следствие, ишемии мозга.
Пациентам в тяжелом и критическом состоянии в этот срок выполняется хирургическая операция только по жизненным показаниям – сдавление мозга, смещение стволовых структур, острая гидроцефалия, массивные очаги некроза мозговой ткани. В иных случаях операцию откладывают на момент стабилизации состояния.
По прошествии первых 14 суток с момента излития крови из аневризмы операцию проводят больным:
- В тяжелом состоянии по причине осложненного течения (выраженный ангиоспазм);
- С аневризмами, трудно доступными для удаления.
Вопрос хирургического лечения разорвавшихся аневризм при сильной ишемии мозга остается открытым и спорным, до сих пор точно не определены четкие показания к операции у таких пациентов. Вмешательство и общий наркоз могут усугубить повреждение мозговой ткани, поэтому операцию проводят сразу же только при компенсированном ангиоспазме, в других случаях тактика выжидательная.
Предоперационная подготовка
аневризма сосудов мозга на снимке
При плановых клипированиях аневризмы специалисты располагают временем для тщательного обследования пациента и подготовки его к вмешательству. В качестве консервативной терапии назначаются антигипертензивные средства, препараты, нормализующие ритм сердца при аритмиях, проводится коррекция липидного спектра при наличии отклонений.
Перед планированием операции больной подвергается всевозможным обследованиям, включая анализы крови, мочи, коагулограмму, кардиограмму и т. д., как и при других оперативных вмешательствах. Для локализации и уточнения характера сосудистого образования проводят КТ, МРТ с контрастированием, ангиографию, ультразвуковое исследование с допплером.
В случае разорвавшихся аневризм больной поступает в стационар с клиникой острого субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния и направляется в нейрохирургическое отделение, времени на обследования фактически нет, поэтому приходится ограничиваться минимумом, позволяющим определиться с расположением мальформации.
Как трепанация, так и эндовазальная хирургия предполагают общий наркоз, хотя в последнем случае возможно применение местной анестезии. Перед операцией пациент беседует с хирургом и анестезиологом (кроме случаев коматозного состояния и острого кровотечения), не ест ближайшие 8 часов до операции, старается выспаться. Волосы в месте трепанации сбриваются.
Техника операций по удалению аневризм
Основными видами вмешательств на сосудистых мальформациях мозга признаны:
- Удаление аневризмы при открытом доступе;
- Эндоваскулярная методика.
Лечение аневризмы при трепанации
Эффективность открытых операций достигает 98%, проводятся они при достаточной доступности аневризмы и в случае разрыва. Пациенту проводится общий наркоз, хирург осуществляет трепанацию черепа, разрезает твердую мозговую оболочку, отыскивает целую аневризму либо место ее разрыва. Далее необходимо выключить мальформацию из общего кровотока. Делается это обычно с помощью металлической клипсы, напоминающей прищепку, которая помещается на сосуд, питающий аневризму, и перекрывает движение по нему крови.
После «выключения» аневризмы твердая мозговая оболочка ушивается, костный лоскут укладывается на место, накладываются швы на кожный лоскут. При сильном отеке мозга возможна декомпрессионная трепанация с оставлением открытого костного окна до того момента, как отек спадет и не будет угрожать смещением стволовых структур. Фрагмент кости на время помещается в клетчатку живота для сохранения жизнеспособности, а затем возвращается на место.
Открытая операция на мозге может повлечь повреждение его ткани и неврологические расстройства впоследствии, поэтому важно действовать предельно осторожно. При наличии кровоизлияния, сгустки и жидкая кровь удаляются из черепа, при проникновении ее в желудочковую систему производится дренирование полостей мозга.
После клипирования аневризмы важно оценить сохранность кровотока по здоровым сосудам мозга еще до того, как операционная рана будет ушита. С этой целью используют интраоперационную допплерографию микродатчиком. Если кровоток в порядке, то операцию можно считать успешной и завершать.
Видео: открытое клипирование аневризмы внутренней сонной артерии
Эндоваскулярное лечение
К числу малоинвазивных вмешательств относят эндовазальное лечение аневризм мозга. Показаниями к нему являются:
- Глубокое и труднодоступное расположение сосудистого клубка;
- Близость жизненно важных структур, что делает открытую операцию очень опасной;
- Старческий возраст и сопутствующая патология, препятствующие общему наркозу и трепанации;
- Неэффективность клипирования при трепанации.
эндоваскулярное лечение аневризм мозга
Доступ при эндоваскулярной операции осуществляют через бедренную артерию, в которую вводят катетер, доставляющий к аномальным сосудам отделяющийся баллон или специальные спирали, вызывающие прекращение кровотока в образовании. Могут быть использованы также стенты, блокирующие аневризму, но обеспечивающие беспрепятственное движение крови по магистралям мозга.
Сначала в просвет аневризмы устанавливается самая крупная спирать, затем полость заполняется более мелкими, которые вызывают тромбоз и выключение аневризмы из кровотока. При широкой шейке питающего сосуда установка спиралей дополняется стентированием.
Разновидностью эндоваскулярного лечения является эмболизация сосудов аневризмы, когда стенки их склеиваются при помощи спирта, хирургического геля, специальных составов. Для устранения аневризмы может потребоваться несколько таких процедур.
При проведении операций на сосудах мозга используется операционный микроскоп, специальный стол с фиксирующей скобой, эндоскопическая и микрохирургическая техника. Состояние кровотока контролируется микродатчиками УЗИ.
Видео: репортаж о малоинвазивном лечении аневризмы мозга
Послеоперационный период
После операции на аневризме минимум сутки пациент находится в отделении нейрореанимации под пристальным контролем врачей. В этот период он получает медикаментозную поддержку в виде анальгетиков, диуретиков, ноотропных препаратов и нейропротекторов в случае состоявшегося кровотечения. Проводится профилактика отека мозга и вторичных неврологических осложнений.
При улучшении самочувствия через сутки больного переводят в отделение нейрохирургии, при ухудшении показана экстренная компьютерная томография, возможно – повторное вмешательство.
Любые операции на сосудах мозга чреваты осложнениями, особенно это касается открытых трепанаций и манипуляций непосредственно вблизи тканей мозга. Среди последствий операции вероятны:
- Ангиоспазм после разрыва аневризмы, по причине которого возможны некрозы нервной ткани и неврологический дефицит;
- Повторные кровоизлияния;
- Инфекционно-воспалительные изменения в зоне вмешательства (кране редко);
- Тяжелые неврологические нарушения.
Реабилитация после операции на аневризме включает двигательную активность, массаж, физиотерапевтическое лечение. Если неразорвавшаяся аневризма была клипирована эндоскопически, то уже на 3-4 сутки пациент возвращается к привычной жизни, необходимости в каких-либо специальных восстановительных мероприятиях нет.
При состоявшемся кровоизлиянии может потребоваться длительное время для восстановления нарушенных функций мозга. Хорошо, если период реабилитации пройдет в специализированном центре для инсультных больных или санатории. Там специалисты определят необходимые физические занятия и их интенсивность, проведут курсы массажа, обеспечат консервативное лечение неврологических расстройств.
Оперативное лечение аневризм головного мозга производится в крупных сосудистых центрах. Бесплатно, по квоте, возможны как открытая операция, так и эндовазальное клипирование. Пациенту для получения бесплатной помощи необходимо обращаться в региональные медицинские учреждения, откуда их могут направить в более крупные клиники. Возможно, придется подождать очередь на лечение.
Прооперировать аневризму можно также платно. Стоимость открытой операции колеблется в пределах 20-50 тысяч рублей, эндоваскулярной – начиная с 12-15 тысяч. В цену включены расходные материалы, оплата работы персонала, условия пребывания в больнице и его продолжительность.
В целом, прогноз при своевременно пролеченной аневризме без разрыва благоприятный. В случае кровоизлияний он определяется массивностью гематомы и тем, как сильно был задействован в этом мозг. До 80% больных успешно восстанавливаются, не менее половины из них возвращаются к трудовой деятельности.
Сложнее дело обстоит при повторных кровотечениях из аневризматических сосудов. Смертность при этом достигает 50% и более, четверть больных навсегда остаются глубокими инвалидами. Именно это обстоятельство и заставляет проводить экстренные операции при первичном кровоизлиянии для предупреждения рецидива, риск которого очень высок в первые дни и недели с момента разрыва аневризмы.
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
