Гипокальциемия: как развивается, причины, проявления, лечение

© Автор: З. Нелли Владимировна, врач лабораторной диагностики, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Гипокальциемия – низкий (ниже 2,1 ммоль/л) уровень кальция – жизненно необходимого химического элемента, который укрепляет кости, обеспечивая их твердость и прочность. Кальций концентрируется, в основном, в клетках костной ткани (внутриклеточный катион – Са2+), куда он попадает из плазмы после всасывания в кишечнике или реабсорбции (обратного всасывания) в почечных канальцах. Если этого элемента в крови мало, значит, где-то идет сбой, который нарушает нормальную деятельность не только костно-мышечной системы, но и всего организма.

Лечение гипокальциемии зависит от причины, вызвавшей ее, однако, в основном, предусматривает применение препаратов кальция и активной формы витамина D (кальцитроиола).

Кальций

Кальций (Calcium, Ca) представители животного мира, в том числе, человек, берут из природы, потребляя этот химический элемент с продуктами питания. Для того, чтобы организм бесперебойно работал и не испытывал дефицит Ca, человек должен заботиться, чтобы каждый день получать его в количестве 0,5 – 1,5 граммов. Костная ткань ежесуточно в норме забирает 0,5 г кальция и столько же отдает – таким образом поддерживается баланс между клетками и межклеточным пространством, который необходим для ремодуляции (обновления) костей.

Вышедший из костной ткани элемент с кровью направляется в почечные клубочки, где фильтруется и подвергается обратному всасыванию (реабсорбции). Из этого всего круговорота приблизительно 0,2 г уходит из организма с мочой.

В сыворотке (плазме) крови ≈ 60% кальция связано с альбумином, цитратом и фосфатами, остальное количество находится в «свободном плавании» и называется ионизированным кальцием (Ca2+) – это биологически активная форма элемента, именно она определяет наличие или отсутствие гипокальциемии. О данном лабораторном признаке (гипокальциемия) начинают говорить, когда уровень ионизированной формы элемента переходит рубеж 1,17 ммоль/л, поэтому именно его (Ca2+) считают истинным и достоверным показателем подобной патологии. Количество связанного в крови кальция зависит от многих факторов, например, пищевых и лекарственных, поэтому проведение теста, определяющее концентрацию общего или связанного кальция, является ориентировочным и не отражает настоящую картину происходящего. Почему происходят процессы, которые изменяют концентрацию кальция в крови в сторону уменьшения и чем это грозит организму?

Как узнать, что уровень кальция в крови понижен?

Гипокальциемия, если уровень элемента не слишком далеко ушел от границы нормы, может и не давать каких-то особых клинических проявлений. Другое дело – семейная форма гипопаратиреоза, его позволят заподозрить признаки, проявляющие себя с первых лет жизни. У детей с наследственным гипопаратиреозом: круглое лицо, низкий рост (по сравнению со сверстниками), плохие зубы, они отстают в интеллектуальном плане, поскольку соли кальция, откладываясь на сосудах и в веществе головного мозга, поражают базальные ганглии – происходит их обызвествление.

Симптомы же самой гипокальциемии, протекающей длительно у взрослых, в наибольшей степени формируются по причине нарушения трансмембранного потенциала клеток, что ведет к снижению нервно-мышечной возбудимости, поэтому проявления преимущественно неврологического характера:

• Расстройство чувствительности (парестезии) кожных покровов (покалывание, «ползание мурашек», онемение), которое, в основном, затрагивает пальцы конечностей, зоны вокруг губ, но иногда дискомфорт «чувствует» и орган вкуса – язык;
• Спазмы отдельных групп мышц, называемые тетанией (у маленьких детей – спазмофилия или детская тетания), чаще страданиям подвержена мимическая мускулатура («рыбий рот» или полное искажение лица), а также мышцы кисти (карпальный спазм – «рука акушера»), реже – стоп (педальный спазм);
• Судороги, которые в иных случаях могут сопровождаться интенсивной болью и проявлять себя в двух вариантах:
  1. простые;
  2. генерализованные – продолжительный тонический спазм, сопровождаемый эпилептиформным судорожным припадком, похожим на эпилептический как внешне, так и по данным ЭЭГ (электроэнцефалографии), но отличным от эпилепсии тем, что у пациента во время приступа сознание остается сохраненным;
• В период развития судорожного синдрома дыхание становится поверхностным (гипервентиляция), в крови снижается концентрация углекислого газа (гипокапния), что, в свою очередь, ведет к повышению рН крови (алкалозу) и снижению ионизированного кальция в плазме – степень гипокальциемии углубляется;
• Повышение активности симпатоадреналовой системы заявляет о себе учащением сердцебиения, бледностью кожных покровов, потливостью (состояние, близкое к обморочному);
• Наблюдаются изменения со стороны сердечной деятельности (вплоть до развития кардиомегалии и сердечной недостаточности);
• Кальций, отложенный в базальных ганглиях головного мозга, естественно, не остается незамеченным центральной нервной системой, и она реагирует: появлением признаков паркинсонизма (истинного) и симуляцией новообразования в ГМ. В данной ситуации нельзя оставаться безучастным к состоянию пациента, иначе велик риск глубокого подавления сознания (сопор), развития комы и… гибели больного.
• Страдает кожа (сухость, шелушение, ломкость ногтей), зубная эмаль (у детей она плохо формируется, зубы остаются беззащитными от корней) и органы зрения (лентикулярная катаракта);

Гипокальциемия, присутствующая в течение длительного времени, способна привести к состоянию, которое нарушит функциональную деятельность тонкого кишечника (переваривание, перенос, всасывание питательных веществ) – так называемому «синдрому мальабсорбции». Этот синдром может быть заподозрен на основании клинических проявлений (потеря массы тела, диарея, астеновегетативный синдром) и лабораторных данных (недостаток витаминов, нарушение электролитного баланса, анемия).

Причины гипокальциемии

Конечно, без гормонов, регулирующих кальциевый обмен, снижение или повышение содержания кальция в крови не обходится. Главная роль здесь принадлежит паратиреоидному гормону, (паратгормону – ПТГ), поэтому в данной теме его никак нельзя обойти вниманием.

Паратиреоидный гормон, синтезируемый паращитовидными железами (ПЩЖ), в нормальных условиях очень тонко чувствует изменение концентрации Ca и, замечая ее снижение, начинает активно функционировать, стремясь довести ее до нормы. Однако ему не всегда это удается, поскольку есть другой гормон – кальцитонин, который противостоит действию ПТГ.

Дефицит паратгормона, сформированный по различным причинам, уменьшает активность гигантских клеток макрофагальной природы, разрушающих костную ткань – остеокластов. В результате этого, снижается резорбция (растворение) кости и Ca, который должен был покинуть клетку и уйти в кровь, остается в ней, следовательно, кровь его недополучает, и он не включается в процессы метаболизма. В почках нарушается продукция стероидного гормона кальцитриола – активной формы витамина D (1,25(OH)2D), от чего страдает всасывание элемента в ЖКТ, а в итоге – затормаживается обновление костей. Длительное течение этого процесса приводит к развитию остеосклероза, снижается нервно-мышечная возбудимость.

Выработка кальцитриола, безусловно, пострадает и по причине тяжелой почечной патологии, нарушающей синтез данного гормона (нефрит, хроническая почечная недостаточность – ХПН).

Между тем, от случая к случаю встречаются расстройства, когда и к паращитовидным железам претензий нет, и паратгормон не в дефиците, а признаки патологии, как говорят, налицо. В чем причина таких нарушений? Какой фактор мешает кальцию удерживаться в границах нормальных значений? Оказывается, подобные расстройства создает не недостаточность паратиреоидного гормона, с ним как раз-таки все в порядке, причина снижения уровня Ca в крови кроется в невосприимчивости органов-мишеней (кости, почки) к ПТГ. Болезнь имеет наследственный характер и называется псевдопаратиреозом. Таким образом, можно назвать главные и прямые причины гипокальциемиии, их – четыре:

1. Проблемы паращитовидных желез (ПЩЖ) – гипопаратиреоз;
2. Недостаток кальциферола (витамина D) и его активной формы – кальцитриола, который синтезируется в почках и влияет на всасывание кальция и фосфора в ЖКТ;
3. Почечная патология, нарушающая синтез активной формы витамина D;
4. Псевдогипопаратиреоз.

Однако эти состояния тоже ведь возникают в силу каких-то причин? В связи с этим есть смысл более подробно остановиться на перечисленной группе заболеваний.

Причины, связанные с паратгормоном

Гипопаратиреоз

Хронические приступы судорог при гипопаратиреозе очень часто обусловлены снижением в крови кальция на фоне повышения фосфора.

Старт развитию недостаточности паратиреоидного гормона дают следующие состояния:

• Аутоиммунный процесс, поражающий паращитовидные железы;
• Случайное удаление ПЩЖ в ходе оперативных вмешательств в щитовидную железу;
• Операции, касающиеся самих паращитовидных желез (субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия).

Удаляя почти всю ЩЖ (субтотальная тиреоидэктомия), хирург старается по максимуму обойти околощитовидные железы, поэтому случаи гипокальциемии после операции не отличаются постоянством, хотя и бывают часто (транзиторный, преходящий гипопаратиреоз). Признаки гипокальциемии дают о себе знать уже через сутки-двое, однако не исключено отсутствие симптомов в течение длительного времени и появление их спустя месяцы и даже годы.

Недостаточность паратгормона и постоянная гипокальциемия – последствия, характерные для состояний после полного удаления ЩЖ (тотальная тиреоидэктомия) при развитии в ней злокачественой опухоли, или хирургической операции на паращитовидных железах: субтотальной (частичной), или тотальной (полной) паратиреоидэктомии.

Тяжелая форма гипокальциемии после частичного удаления околощитовидных желез может развиваться в случаях:

1. Глубокой гипокальциемии до хирургического вмешательства;
2. Удаления доброкачественной опухоли (аденомы) ЩЖ больших размеров;
3. Увеличения значений щелочной фосфатазы;
4. ХПН.

Что касается идиопатического гипопаратиреоза, то он представляет собой редкую патологию, передаваемую по наследству, или же возникающую спорадически у взрослых по невыясненным причинам. Недостаточность ПТГ развивается вследствие атрофии ПЩЖ или их отсутствия от рождения. Иной раз, наряду с отсутствием ПЩЖ, наблюдаются и другие отклонения: аплазия вилочковой железы, влекущая иммунодефицит, дефекты артериальных сосудов, связанных с брахиальными дугами, прочие врожденные аномалии: сердечные пороки, «волчья пасть», «заячья губа» (синдром Ди Джорджи). К другим наследственным вариантам гипопаратиреоза можно отнести:

• Аутоиммунный полигландулярный (полиэндокринный) синдром 1 типа (АПГС-1) или ювенильная семейная эндокринопатия – манифестация болезни чаще застигает детей в возрасте, близком к подростковому (10 – 12 лет), и характеризуется тремя основными симптомами: гипопаратиреозом, недостаточностью коры надпочечников, кандидамикозом слизистых и кожных покровов;
• Связанный с Х-хромосомой (признак, сцепленный с полом) или аутосомно-рецессивный семейный гипопаратиреоз.

Видео: лекция о гипопаратиреозе

Псевдогипопаратиреоз

Редкая наследственная патология, при которой на фоне отсутствия расстройств со стороны секреции ПТГ нарушается чувствительность тканей органов-мишеней к паратгормону, а в силу этого развивается гипокальциемия.

Выделяют 2 типа псевдогипопаратиреоза (1-ый тип имеет два подтипа: a и b):

1. Тип Ia (наследственная остеодистрофия Олбрайта или псевдопсевдогипопаратиреоз). Причина формирования болезни – генная мутация на 20-ой хромосоме, в результате которой почечная ткань не особо реагирует на паратиреоидный гормон, Ослабляя ответ на ПТГ, почки в полной мере не выводят фосфат, уменьшая тем самым уровень кальция в крови и создавая условия для развития вторичного гиперпаратиреоза и поражения костной системы. Для псевдогипопаратиреоза Ia-типа характерны и другие аномалии: низкий рост, круглое лицо, отсталость в интеллектуальном развитии, отсутствие месячных (аменорея), короткие кости пясти и плюсны и прочие расстройства эндокринной системы, которые, однако, имеют легкую степень выраженности;
2. Тип Ib изучен не столь глубоко, как его «родственник». Аномалии, сопутствующие типу Ia, как правило, не отмечаются, однако снижение уровня кальция в крови на фоне повышения концентрации фосфора, а также признаки вторичного гиперпаратиреоза имеют место;
3. Еще более редкая наследственная патология, нежели тип Ib – псевдогипопаратиреоз II типа, в отношении этой формы пока можно опираться лишь на предположения, поскольку она также пока мало изучена.

Недостаток витамина D и болезни почек

Дефицит витамина D

Витамин D (кальциферол) попадает в организм с продуктами питания, которые изначально насыщены им или обогащены в процессе производства. Кроме этого, известна природная способность кожных покровов человека синтезировать холекальциферол под воздействием солнечных лучей, правда, у взрослых среднего и пожилого возраста (старение) она заметно падает. В связи с этим понятны причины дефицита данного вещества в организме:

• Его недостает в продуктах, поступающих в организм;
• Страдает всасывание в ЖКТ;
• Имеют место другие расстройства, обусловленные разными обстоятельствами (кожа мало «видит» солнечного света, применение фармацевтических препаратов нарушает метаболизм кальциферола или преклонный возраст препятствует производству витамина собственными силами).

Безусловно, в большинстве случаев недостаток кальциферола формируется в условиях уменьшения его продукции организмом и малым потреблением извне, однако существуют формы, с которыми человек родился. Такой дефицит проявляется у детей раннего возраста признаками рахита. Рахит, сочетающийся с гипокальциемией, также различают 2 типов:

1. Псевдовитамин-D-дефицитный рахит или витамин-D-зависимый рахит I типа. Путь наследования – аутосомно-рецессивный, обусловленный мутацией гена, который кодирует фермент, превращающий неактивную форму кальциферола в активную (кальцитриол);
2. Витамин-D-зависимый рахит II типа (аутосомно-рецессивный путь наследования) у детей дает все признаки рахита, у взрослых – недостаточную минерализацию и размягчение костей (остеомаляция). Превращение витамина D не нарушено, кальцитриол образуется, однако он не вызывает ответной реакции органов-мишеней. В результате – в крови: низкий уровень кальция и фосфора, клинически: боль в костях и их деформация, слабость мышечного аппарата.

Болезни почек

Тяжелая форма гипокальциемии может проявляться на фоне патологии почечных канальцев различного происхождения. Снижение уровня кальция происходит за счет увеличения потерь элемента с мочой и нарушения процесса перехода неактивной формы витамина D в активную. Пагубное влияние на почечные канальцы и обмен кальциферола исходит от тяжелых металлов, присутствующих в природе и, особенно, в этом плане отличается кадмий, который признан наиболее вредным для почек.

Не может концентрация кальция в крови находится в нормальных пределах при почечной недостаточности, причем, данная патология способна навредить процессу образования кальцитриола по разным направлениям: повреждая клетки почечной паренхимы или подавляя роль фермента, участвующего в превращении.

Другие причины, влекущие снижение Ca в крови

Помимо прямых причин: гипопаратиреоза, псевдогипопаратиреоза, D-дефицитных состояний и болезней почек, кальций в крови может снижаться и в силу других обстоятельств, которые косвенно влияют на уровень элемента в крови, уменьшая его концентрацию:

• Дефицит магния (Mg) в организме (гипомагниемия, если концентрация Mg падает ниже 0,5 ммоль/л, может способствовать снижению уровня паратиреоидного гормона и прекращению реакции со стороны органов-мишеней). Однако подобная гипокальциемия неплохо ликвидируется восполнением дефицита элемента (препараты магния) – это повысит содержание ПТГ в крови, который, задерживая кальций в почках, заставит его включиться в обменные процессы;
• Недостаток Ca в пищевом рационе;
• Увеличение фосфатов в плазме крови (чаще всего увеличение фосфора обусловлено задержкой элемента вследствие нарушения функции выделительной системы, что нередко происходит при почечной недостаточности);
• Функциональные расстройства ЖКТ (рвота, диарея) на фоне отравления или другой патологии;
• Воспалительная реакция в поджелудочной железе (острый панкреатит), в ходе которой продукты деградации жиров, образующиеся при воспалении в железе, активно выводят кальций;
• Перерождение печеночной паренхимы (цирроз);
• Снижение количества протеинов, в частности – альбумина (данная форма гипокальциемии протекает без признаков патологии и называется искусственной, поскольку физиологически активная форма – кальций ионизированный, не покидает пределов нормальных значений);
• Поражающее действие остеобластических метастазов, приводящее к уплотнению минеральной части костной ткани;
• Синдром голодных костей – уменьшение Ca и P в крови, как следствие терапевтических мероприятий или оперативных вмешательств, направленных на коррекцию гиперпаратиреоза, при котором излишки ПТГ до лечения, принуждали эти элементы уходить из костной ткани. Синдром может быть характерным для состояний после удаления паращитовидных желез или после пересадки почки, однако в терминальной фазе ХПН у диализных больных, проходивших лечение кальцимиметиками, наблюдается довольно редко;
• Недостаточная минерализация костной ткани;
• Гиперплазия коры надпочечников;
• Острый алкалоз;
• Рахит и спазмофилия у детей;
• Септический шок (уровень кальция падает по причине угнетения синтеза паратгормона и сбоя в реакции превращения неактивной формы витамина D в активную);
• Массивные переливания цитратной крови (ряд консервирующих кровь растворов содержит соли лимонной кислоты), использование рентгеноконтрастных средств, в состав которых входит ЭДТА (в данных случаях снижение общего кальция не происходит, гипокальциемия формируется по причине уменьшения концентрации физиологически активной формы – Ca2+);
• Воздействие отдельных групп фармацевтических препаратов, например, антибактериальных (рифампицин, который нарушает обмен витамина D), средств, назначаемых для лечения эпилепсии (фенобарбитал, фенитоин) и, естественно, гиперкальциемии.

Казалось бы, этот перечень причин можно дополнить медуллярной опухолью щитовидной железы, которая активно продуцирует кальцитонин, подавляющий синтез ПТГ. Однако, как ни странно, за высоким содержанием кальцитонина в крови обычно не следует уменьшение концентрации кальция, гипокальциемия в подобных случаях отмечается крайне редко.

И еще: вряд ли можно считать клинически значимой послеродовую гипокальциемию. Снижение уровня данного элемента в период лактации является скорее естественным, нежели патологическим. В этот период целесообразно принимать витаминные препараты, содержащие кальций, но не по своему усмотрению, а по рекомендации врача, ведь женщине, кормящей грудью, не все лекарственные средства подходят.

Лечение

Лечение, направленное на повышение уровня кальция в крови, зависит от причин, вызвавших патологическое состояние и от симптомов, сопровождающих это состояние:

1. Если дело дошло до тяжелой тетании, то, безусловно, препараты кальция, принимаемые внутрь, не дадут должного эффекта. В подобных случаях назначают внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция (внутривенно медленно или капельно с глюкозой). Однако пациентам, имеющим болезни сердца и получающим сердечные гликозиды, введение кальция может оказаться опасным (риск тромбозов), поэтому здесь проявляют максимум осторожности: коль нет иного выхода, кальций вводят, но делают это, проводя одновременно профиль ЭКГ.
2. Не совсем эффективным окажется лечение, состоящее только из кальция при гипокальциемии с тетанией, обусловленной снижением уровня магния в крови, поэтому, только восполнив дефицит Mg, можно рассчитывать на желаемый результат;
3. После хирургического вмешательства (удаление ЩЖ по поводу рака или удаление крупной аденомы ЩЖ), а также после паратиреоидэктомии в большинстве случаев ограничиваются назначением препаратов кальция внутрь. Если же послеоперационный период протекает тяжело, сопровождается резким уменьшением количества кальция в крови, да еще на фоне почечной недостаточности, не обойтись без инфузий кальция с добавлением к лечению активной формы витамина D – кальцитриола.
4. Лечение хронической формы гипокальциемии, сопровождающей гипопаратиреоз и почечную недостаточность, сводится к применению кальция в сочетании с витамином D в капсулах, таблетках и пищевых добавках.
5. Особенно внимательно следует отнестись к лечению гипокальциемии у больных, страдающих ХПН, терапия препаратами кальция у них проходит на фоне ограничивающей фосфор диеты и исключения (по возможности) препаратов, связывающих фосфор, иначе гиперфосфатемии не избежать. Небезопасно при почечной недостаточности и введение витамина D, поэтому его применение стараются ограничивать и назначать только при наличии явных признаков остеомаляции;
6. Лечение витамин-D-зависимого рахита I типа с успехом проходит при назначении кальцитриола, который быстро приводит в норму электролитный состав, позитивно влияя на костную ткань. Как правило, к использованию препаратов Ca и P в подобных случаях не прибегают;
7. Что касается витамин-D-зависимого рахита II типа, то для его лечения, наряду с препаратами кальция, назначаются большие дозы кальцитриола.

Разумеется, если гипокальциемия вызвана не банальными причинами (например, дефицит элемента в пищевом рационе) и терапия не может быть ограничена пищевыми добавками с Ca, схемы лечения утверждает врач. Только доктор, занятый проблемами данной области, опираясь на результаты лабораторных исследований, может назначать препараты, а также изменять их дозы в ту или иную сторону.

материалы по теме:

Кальций: роль, содержание в крови, ионизированный и общий, причины повышения и понижения Фосфор: роль в организме, норма в крови, повышение и понижение уровня Гиперкальциемия: как развивается, формы, симптоматика, диагностика, лечение

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.