Сепсис: причины и развитие, признаки, диагностика, как лечить, осложнения

© Автор: З. Нелли Владимировна, врач НИИ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Сепсис нередко называют заражением крови, может быть, не совсем по-медицински, но зато понятно. Любому человеку известно, что поселившаяся в организме инфекция и создавшая свой очаг, может проникнуть в кровь, начать там размножаться и привести к тяжелому прогрессирующему заболеванию, которое без серьезных терапевтических мероприятий не победить (к сожалению, и они не всегда оказываются эффективными). Однако это не значит, что каждый гнойный процесс непременно заканчивается сепсисом.

Проникновение в кровеносное русло какой-либо бактериальной флоры, например, при фурункулезе нельзя считать «заражением крови». Защитные силы организма, если они достаточно высоки, позволив кратковременное пребывание, распознают врага и обезвредят его, поэтому главным условием предупреждения сепсиса считают не характеристики самого возбудителя, а состояние иммунной системы человека.

Сепсис у детей – проблема особая, ведь детский иммунитет несовершенен, как и другие системы, поэтому чаще всего эта проблема касается малышей, только-только появившихся на свет. Как и почему возникает сепсис у новорожденных? На эти вопросы мы постараемся ответить в нашей статье, однако прежде несколько остановимся на классификации сепсиса вообще и познакомим читателя с основными видами этого тяжелого заболевания.

 Классификация по разным признакам

При классификации сепсиса используются различные принципы, например, разновидность болезни определяется в зависимости от природы возбудителя:

• Бактериальный процесс;
• Болезнь, обусловленная размножением грибковой инфекции;
• Бактериально-грибковый вариант (микст-сепсис);
• Вирусный (по мнению некоторых авторов, хотя другие такую природу отвергают). Вероятно, здесь имеется в виду генерализованная виремия, снижение иммунитета и присоединение вторичной инфекции, которая и послужит причиной септического состояния.

В зависимости от происхождения различают грибковый, бактериальный, грамотрицательный и грамположительный, при этом замечено, что грамотрицательный вариант дает самые тяжелые клинические проявления.

Классифицируют сепсис и с учетом входных ворот инфекции:

1. Тонзиллогенный (горло);
2. Отогенный (ухо);
3. Одонтогенный (зубы);
4. Раневой;
5. Гинекологический;
6. Криптогенный, если входные ворота неизвестны.

Трактуют сепсис и как осложнение основного заболевания:

• Акушерско-гинекологический (роды, искусственное прерывание беременности), он же и хирургический;
• Хирургический (послеоперационный, посттравматический). Посттравматический хирургический сепсис имеет 2 формы клинического течения (раневая, постшоковая), но в любом случае это особо опасное для жизни пациента состояние;
• Урогенитальный.

Таким образом, все, что было связано с ранениями, оперативными вмешательствами, политравмой, родами и прочими обстоятельствами и дало в конечном итоге «заражение крови», относят к хирургическому сепсису. Терапевтический сепсис возникает на фоне глубокого иммунодефицита у ослабленных больных. Некоторые медицинские манипуляции (введение нестерильных инфузионных растворов, длительное использование внутривенного катетера) способны привести к развитию терапевтического сепсиса.

Помимо вышесказанного, септический процесс различают по форме клинического течения:

1. Молниеносная форма отличается бурным началом, очень тяжелым течением и крайне неблагоприятным прогнозом. Уже в первые сутки болезни очевидна необратимость процесса, гибель больного наступает в течение двух-трех дней.
2. При остром варианте сепсиса события развиваются не так стремительно (до недели). При активных терапевтических мероприятиях у пациента есть шанс «выкарабкаться».
3. Подострый сепсис может затянуться до 3 месяцев, а то и больше, конечно, течение его не так ярко выражено;
4. Хрониосепсис протекает довольно длительно (до года).

Существует ли хронический сепсис у детей – вопрос спорный. Некоторые авторы склоняются к тому, что хрониосепсис есть и протекает с постоянным субфебрилитетом, другие утверждают, что перманентное повышение температуры тела до 37,2° – 37,5° вызывают какие-то хронические вялотекущие заболевания, тем более, что в общем анализе крови часто отсутствуют какие-либо изменения.

Это краткие сведения о сепсисе вообще, но предметом нашего обсуждения является сепсис у новорожденных (неонатальный и постнатальный), к которому нам следует вернуться.

Угроза сепсиса

 Если на 1000 новорожденных по статистическим данным на сепсис выпадает до 0,4% случаев, то недоношенные дети составляют в этой доле большинство. Эта тяжелая болезнь угрожает им в 10 раз чаще.

Главной причиной возникновения сепсиса у маленького человечка считают золотистый стафилококк (грамположительная шаровидная бактерия), о чем беременных женщин информируют задолго до родов. С ним нещадно борются все родильные отделения планеты, но бывает, что бой оказывается неравным – возбудитель побеждает. Кроме золотистого стафилококка, причиной сепсиса могут стать любые бактерии (грамотрицательные и грамположительные), а также низшие грибы и вирусы, заметно снижающие защитные силы младенца. Все они вместе взятые в статистике детской смертности удерживают процесс на 3 или 4 месте среди других заболеваний новорожденных.

Факторами, которые иногда становятся причиной «заражения крови» новорожденного, можно назвать:

• Длительную хроническую бактериальную или другую инфекцию во время беременности. Особенно, это касается инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта, которые чаще других создают предпосылки для формирования внутриутробного септического процесса (до 10% случаев).
• 

  инфекция во время беременности – одна из причин “заражения крови” новорожденного

  Недоношенные, слабые с врожденной гипотрофией или с родовой травмой детки больше подвержены влиянию инфекций и развитию септического состояния. В этом плане не обходят вниманием и гемолитическую болезнь новорожденных (ГБН), включенную в список способствующих сепсису факторов.

• Нарушение санэпидрежима в роддоме, несоблюдение правил санитарии в домашних условиях, ненадлежащий уход за малышом.
• Инфицирование новорожденного во время родов или в период пребывания в больничных условиях штаммами, которые мы называем внутригоспитальной инфекцией (к сожалению, каждый стационар имеет таковую, ведь она – условно патогенная, для взрослого здорового человека не опасна, но к антибиотикам довольно устойчива).
• Запоздалое внимание к местным очагам гнойной инфекции, несвоевременная или недостаточная их ликвидация.
• Нежелание кормить ребенка грудью или другие причины, препятствующие раннему началу грудного вскармливания, перевод на искусственные смеси в первые дни жизни.

 Пупочный сепсис

Каждый из перечисленных выше факторов (или все вместе) может стать причиной проникновения инфекционного агента в пупочную ранку, поскольку до полного заживления она является открытыми воротами для различных обитающих в окружающей среде микроорганизмов, способных запустить гнойный процесс. Кроме этого, инфицирование ранки может произойти при введении медикаментозных препаратов в пупочную венку (ГБН, реанимация) или в других случаях, обусловленных незрелостью кожи и кровеносных сосудов либо иными обстоятельствами.

Стадии заживления пупочной раны у новорожденного

Признаки «заражения крови» при пупочном сепсисе:

1. Ранка плохо заживает, кожа вокруг пупка красная и отечная, развитие местного гнойного процесса определяется визуально;
2. Ребенок беспокоится, плохо спит и ест, перестает прибавлять в весе;
3. Нарушается пищеварение, стул неустойчивый, рвота, малыш худеет;
4. Лихорадка, на почве которой возможно появление судорог;
5. Дыхание у ребенка частое и поверхностное, одышка;
6. Цвет кожных покровов приобретает серовато-желтый оттенок, нежная кожа малыша покрывается гнойничковой сыпью, в некоторых местах наблюдаются мелкоточечные кровоизлияния;
7. Выраженная интоксикация, признаки полиорганных нарушений, значительный сдвиг в формуле общего анализа крови и других лабораторных тестах указывает на разгар болезни.

Между тем, симптомы сепсиса не всегда проявляются одинаково:

• Могут развиваться медленно и малосимптомно, с улучшениями и ухудшениями состояния;
• Давать резко выраженную форму септицемии с обнаружением в крови огромной концентрации микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности (токсинов);
• Протекать с гнойными метастазами (септикопиемия) в жировую клетчатку и внутренние органы.

Но чаще у детей бывает так

У детей первого месяца жизни с большей частотой наблюдается течение болезни по второму варианту (септицемия). И это касается не только пупочного сепсиса, а всего инфекционного процесса.  Если ребенок встретился с возбудителем внутриутробно, то болезнь, как правило, имеет острое или даже молниеносное течение, нередки случаи септического шока.

Постнатальный сепсис обычно дает некоторое время на раздумья и на принятие мер. Он развивается не так быстро, поскольку на образование первичного очага уйдет  пару дней, а то и недель. Показатели общего анализа крови меняются незначительно, о заболевании свидетельствуют лишь симптомы интоксикации. И только в период разгара болезни состояние резко ухудшается, поднимается температура, усиливаются токсикоз, появляются признаки поражения внутренних органов.

Вторичные гнойные очаги (септикопиемия) у новорожденных появляются редко, но в подобных случаях они преимущественно выбирают места локализации в легких, костях, головном мозге ребенка. Течение такого процесса острое, со значительным сдвигом в общем анализе крови (огромное количество лейкоцитов). Однако (внимание!) грамотрицательный сепсис может долго маскироваться, то есть, обходиться без высокой температуры тела и ярких симптомов генерализованной инфекции (клиника скудная, признаки интоксикации).

Тяжесть состояния младенца оценивается по выраженности явлений токсикоза и степени поражения внутренних органов.

Острая стадия болезни длится довольно долго (до 2 месяцев, а для новорожденного – это значительный срок), если с ней вообще удается справиться. Без активного антибактериального лечения и иммунокоррекции вряд ли можно рассчитывать на благоприятный исход. Осложнения сепсиса так же серьезны, как и сам процесс:

1. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания);
2. Дисбактериоз;
3. Полиорганная недостаточность (печеночная, почечная, респираторный дистресс-синдром, гнойный менингит и др.).

К сожалению, смертность новорожденных при сепсисе остается высокой, иногда достигая 40%, а при внутриутробном инфицировании и того больше (60 – 80%). Оставшимся в живых и выздоровевшим деткам тоже приходится несладко, поскольку всю жизнь их будут сопровождать такие последствия сепсиса, как:

• Слабая сопротивляемость респираторным инфекциям;
• Легочная патология;
• Сердечные заболевания;
• Анемия;
• Задержка физического развития;
• Поражения центральной системы.

Как распознают эту тяжелую болезнь?

Однозначно – подобную патологию дома не лечат, с ней и больницы-то не всегда справляются. При диагностике сепсиса в первую очередь берут во внимание опорные признаки «заражения крови»:

1. Первичный гнойный очаг;
2. Формирование вторичных метастазов;
3. Отсутствие эффекта от активного лечения антибиотиками (первичный очаг ликвидирован, а явления интоксикации как были, так и есть).

Кроме опорных симптомов, могут иметь или не иметь место другие проявления (сочетание 3-4 синдромов), указывающие на полиорганную недостаточность или развитие септического шока. Их называют факультативными, то есть, не обязательными:

• Энцефалопатический синдром, который включает вялость, слабость, повышение рефлексов, ребенок «разучивается» сосать грудь, нарушается терморегуляция, в связи с этим могут появиться судороги.
• Респираторные симптомы (одышка, апноэ);
• Кардиоваскуляные изменения (сердечный ритм нарушен, тоны глухие, границы сердца расширены, печень увеличена, отеки, «мраморная» кожа и симптом белого пятна указывают на нарушение кровообращения в микроциркуляторном русле).
• Желудочно-кишечный синдром (бесконечные срыгивания, расстройства функции ЖКТ – рвота, понос, запор).
• Дистрофический (сначала ребенок перестает набирать вес, а потом теряет имеющийся, кожа младенца становится сухой и шелушащейся, теряет эластичность, появляются опрелости).
• Мочевой вариант (в моче белок, много лейкоцитов, эритроциты, бактерии).
• Изменения со стороны системы крови, вовлечение в процесс печени и селезенки формируют геморрагический, желтушный, анемический, печеночно-селезеночный (гепатолиенальный) синдромы.
• Септический шок: коматозное состояние, бледность кожных покровов, снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия) и артериального давления, отек легких, прекращение выделения мочи.

Лабораторные и другие методы диагностики

 К главным методам диагностики при сепсисе относятся:

1. Общий анализ крови (ОАК), который берут каждый день (сначала повышение лейкоцитов с тенденцией к нарастанию, сдвиг формулы влево, затем падение уровня белых клеток крови (лейкопения), развитие анемии).
2. Общий анализ мочи (ОАМ), в порции – преходящий белок, лейкоциты, кровь.
3. Бактериологическое исследование (посев из первичного очага, определение чувствительности к антибиотикам, кровь на стерильность).

Дополнительные методы включают:

• Бактериологический анализ различных сред организма (моча, кал, ликвор);
• БАК (биохимический анализ крови), в котором обнаруживается положительный СРБ (С-реактивный белок), нарушение альбумин-глобулинового соотношения, высокая концентрация билирубина, повышение мочевины, изменение кислотно-основного состояния (КОС);
• Изучение иммунологического статуса (снижаются фагоцитарные способности нейтрофилов, падает уровень Т-клеток и комплемента, увеличивается концентрация иммуноглобулинов класса М и А).
• R-графия и ультразвуковая диагностика (УЗИ) внутренних органов, электрокардиограмма (ЭКГ).

При внутриутробном инфицировании обязательным является исследование последа патоморфологом с целью выявления воспалительного процесса, который стал причиной сепсиса новорожденного.

Роль врачей и родителей

Сепсис – состояние неотложное, требующее немедленной госпитализации маленького пациента в стационарные условия. В больнице с первых минут медики начинают вести борьбу с возбудителем (антибиотики широкого спектра действия, иммунокоррекция), проводят корригирование обменных процессов и детоксикацию. Активные действия в разгар болезни не распространяются за границы компетенции врачей, а вот период реабилитации во многом зависит от родителей. Выписавшийся из больницы ребенок будет находиться под пристальным вниманием врача еще целый год, в течение которого необходимо:

1. Раз в месяц показывать малыша педиатру и (по показаниям) другим специалистам: ЛОР-врачу, неврологу, иммунологу;
2. По истечении первого месяца сдавать общие анализы мочи и крови (затем исследования повторять каждые 3 месяца) и, если ребенка преследуют частые воспалительные болезни, сделать иммунограмму.

На ответственности родителей лежит и весь назначенный врачом лечебно-оздоровительный комплекс в период реконваплесценции (неспецифическая стимуляция иммунитета, витаминотерапия, другие общеукрепляющие мероприятия).

Родственники, проживающие с таким ребенком, особенное внимание должны уделять соблюдению санэпидрежима в семье и правил личной гигиены. Переживший сепсис малыш более других детей боится различных инфекций, поэтому его одежду, постельное белье следует стирать отдельно от взрослых, обязательно гладить, а контакт с посторонними людьми по максимуму ограничить.

Профилактика сепсиса новорожденных должна начинаться в период беременности женщины (выявление острых и хронических инфекционных процессов, своевременная санация очагов, правильное питание, своевременное лечение гестозов). Важно соблюдение гигиенических правил, посещение школы будущих мам, обязательна подготовка к грудному вскармливанию, которое никакие, пусть самые лучшие, искусственные смеси не заменят.

Видео: сепсис и его лечение

материалы по теме:

Стерильность крови: понятие, когда и как изменяется и исследуется, анализ и его результаты Агранулоцитоз: суть, причины, формы, симптоматика, диагностика, как лечить ДВС-синдром (коагулопатия потребления): как развивается, течение и клиника, диагностика, лечение

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.