Тромбоцитопатии: понятие, основные виды, клиника и течение, диагностика, терапия

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Понятие «тромбоцитопатия» включает обширную группу патологических состояний, основой которых выступает нарушение функциональных способностей главных участников сосудисто-тромбоцитарного гемостаза – тромбоцитов при их нормальном уровне в кровеносном русле.

Значительная часть в числе этих патологических состояний принадлежит наследственным заболеваниям, связанным с неполноценностью кровяных пластинок – тромбоцитов (аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный путь передачи), которые забирают до 35-37% от всех геморрагических диатезов, полученных по наследству. Безусловно, чаще всего врожденный вариант регистрируется в детском возрасте. А если сюда добавить тромбоцитопатии у детей, протекающие в легкой форме, то можно отметить, что доля заболеваний, называемых геморрагическими диатезами, которым свойственна неполноценность тромбоцитов, возрастает до 65%.

Качественная неполноценность кровяных пластинок может формироваться в процессе жизни  – приобретенная (вторичная) тромбоцитопатия. Она в таких случаях сопутствует многим гематологическим заболеваниям (гемобластозам) либо развивается на фоне другой, не гематологической, патологии.

Наследственные и приобретенные формы включают много видов

Поскольку данная патология объединяет гетерогенную и весьма обширную совокупность состояний, то классификация базируется, прежде всего, на патологических преобразованиях самих кровяных пластинок, приводящих к расстройствам в первичном звене свертывающей системы. Таким образом, выделяют наследственные (врожденные) и симптоматические (приобретенные) тромбоцитопатии. Самый распространенный вид данной патологии – дезагрегационная тромбоцитопатия, то есть, связанная с нарушением агрегационных способностей кровяных пластинок.

Эти две группы (наследственная и приобретенная), в свою очередь, разделяются на подгруппы в зависимости от того, какие способности были утеряны тромбоцитами, каждая подгруппа внутри себя также оказывается гетерогенной и включает ряд болезней.

Наследственные тромбоцитопатии

Наследственная патология сосудисто-тромбоцитарного гемостаза представляет собой широкий круг болезней и может сопровождаться различными нарушениями функции кровяных пластинок. Классификация тромбоцитопатий по данному признаку весьма сложна и для читателей, далеких от гематологии, вряд ли будет интересна, поэтому, на наш взгляд, достаточно остановиться на нескольких примерах:

• Тромбоцитопатии, обусловленные развернутым снижением агрегационных способностей (тромбоциты в кровотоке частично или полностью утрачивают «навыки» интенсивно склеиваться между собой и создавать конгломераты) при сохранении «реакции освобождения. К такому роду принадлежат дезагрегационные тромбоцитопатии: болезнь Глянцмана (тромбастения) – здесь, возможно, подобные нарушения объясняются несостоятельностью оболочки тромбоцитов (в ней мало гликопротеида), эссенциальная атромбия I типа, прочие формы;
• Парциальные (выпадает не вся функция, а только ее часть) дезагрегационные тромбоцитопатии, для которых характерен парциальный дефект способности кровяных пластинок к склеиванию (изолированные расстройства: коллаген-агрегации, АДФ, тромбин-агрегации), к этим формам можно отнести: аномалию Мея-Хегглина, аномалию Пирсона-Стоба, наследственную афибриногенемию и др.;
• Патология первичного звена свертывающей системы, при которой нарушается дегрануляция (процесс выделения веществ, стимулирующих склеивание тромбоцитов – «реакция освобождения») – аспириноподобный синдром, эссенциальная атромбия II типа и пр.;
• Тромбоцитопатии, связанные с уменьшением адгезивных возможностей тромбоцитов (болезнь Виллебранда, геморрагическая тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье);
• Патология первичного звена гемостаза, сопутствующая другим врожденным заболеваниям (сердечные пороки, наследственные системные болезни соединительной ткани, например, синдром Элерса-Данлоса, гликогенозы, рецессивный признак, сцепленный с полом (Х-хромосома) – синдром Висконта-Олдрича);
• Тромбоцитопатии, связанные с недостаточным накоплением гранул и их составляющих (синдром «серых тромбоцитов», синдром Хержманского-Пудлака).

Приобретенные тромбоцитопатии

Среди приобретенных тромбоцитопатий важно выделить наиболее распространенные виды:

• Функциональные расстройства кровяных пластинок, обусловленные опухолевыми болезнями кроветворной ткани: часто при миелопролиферативных заболеваниях (геморрагическая тромбоцитемия, истинная полицитемия или эритремия), парапротеинемиях (макроглобулинемия Вальденстрема, множественная миелома), в том числе, симптоматических, сопутствующих системной патологии соединительной ткани (РА – ревматоидный артрит, СКВ – системная красная волчанка) и циррозу печени;
• Нарушение функциональных способностей тромбоцитов, не связанное с гематологической патологией, а возникающее при острой почечной недостаточности с уремией, многократных переливаниях крови и ее отдельных компонентов, заболеваниях щитовидной железы, поражениях печеночной паренхимы, влиянии лекарств и токсических для организма веществ.

Тромбоцитопатии у детей преимущественно наследственные, правда, приобретенные также не исключаются, хотя и встречаются они в три раза реже, нежели врожденные формы.

Характеристика отдельных форм тромбоцитопатий у детей

Наследственная аутосомно-рецессивная или доминантная дезагрегационная тромбоцитопатия – тромбастения Глянцмана. Болезнь дебютирует в раннем детстве, оставляя выраженность симптомов довольно заметной до подросткового и молодого возраста. Первые лабораторные тесты (подсчет тромбоцитов в мазке крови) ситуацию не проясняют, поскольку их количество не снижается. А вот анализ, определяющий время свертывания и длительность кровотечения, даст основание заподозрить неладное.

Особенно много хлопот данная патология доставляет женскому полу, поэтому кажется, что среди женщин ее распространение шире, хотя болезнь в равной степени грозит обоим полам, если родители передали «плохие гены».

Затяжные маточные кровотечения, изматывающие девочку или женщину, быстро формируют тяжелый анемический синдром со всеми вытекающими из него симптомами. Также большой проблемой при тромбастении Глянцмана становятся очень вероятные и нередко возникающие кровоизлияния.

Парциальную дезагрегационную тромбопатию (аутосомно-доминантную), индуцированную коллагеном, протекающую с нормальной реакцией дегрануляции (изолированную), считают болезнью маленьких детей. Синяки, появляющиеся «ниоткуда», кровоизлияния в слизистые, различного рода кровотечения (нос, десна, матка) – основные черты данной патологии. Склонность к геморрагиям проявляется в разной степени (у одних – выраженная, у других – незначительная).

Отдельным видом дезагрегационных парциальных тромбоцитопатий является аномалия Мея-Хегглина с характерными для нее признаками: огромные размеры кровяных пластинок, которые в кровотоке циркулируют в недостаточном количестве (тромбоцитопения), что происходит по причине низкой продукции их в ходе костномозгового кроветворения. Геморрагический синдром при аномалии Мея-Хегглина является факультативным признаком (он может быть, а может и отсутствовать).

Весьма распространена у маленьких пациентов, получивших болезнь от момента зачатия, дезагрегационная тромбоцитопатия с нарушением «реакции освобождения». Именно этот вид тромбоцитопатий является нередкой причиной непонятных, неизвестно откуда взявшихся, кровотечений, причем они могут быть и незначительными, и упорными.

Характерным признаком, присущим всем формам, выступает ослабление дегрануляции кровяных пластинок. Болезни этой категории в своей группе неоднородны (они отличаются патогенезом и составом ферментов тромбоцитов), хотя клинические проявления не слишком-то и отличаются внутри группы – в основном, всем им сопутствует микроциркуляторная кровоточивость разной степени выраженности.

В большое сообщество болезней под названием «тромбоцитопатии» входят и другие патологические состояния тромбоцитов, например, ряд синдромов, связанных с несостоятельностью тромбоцитов накапливать плотные гранулы, в которых хранятся до поры до времени (до наступления «реакции освобождения») такие участники процесса свертывания, как FIV – ионы кальция (Ca²⁺), адреналин, серотонин. Первичный гемостаз по причине неспособности кровяных пластинок складировать и хранить плотные гранулы расстраивается по сценарию некачественной реакции дегрануляции. В этой группе выделяют виды:

1. без альбинизма, например синдром «серых тромбоцитов» (с характерной тромбоцитопенией);
2. с альбинизмом (геморрагический синдром + расстройство обмена пигментов), куда входят синдромы Хержманского-Пудлака и Чедиака-Хигаси (непростой патологический процесс, характеризуемый многообразной симптоматикой и неблагоприятным прогнозом – продолжительность жизни детей не превышает 10 лет).

Кроме этого, к врожденным тромбоцитопатиям у детей относят:

• Патологию первичного гемостаза, обусловленную дефицитом в кровяных пластинках плотных белковых телец (нарушение хранения FIV);
• Наследственные формы плазменного генеза с разладом адгезии (прилипания) и агрегации (образования конгломератов путем склеивания друг с другом). Патологическое состояние возникает в результате уменьшения значений фактора Виллебранда (нетрудно догадаться, что представителями данной патологии будут синдром Виллебранда-Юргенса и болезнь Виллебранда);
• Геморрагическая тромбоцитодистрофия (аутосомно-рецессивная аномалия Бернара-Сулье) – патология редкая и, в основном, тяжелая, в иных случаях заканчивающаяся смертью больного, хотя могут встречаться и относительно легкие формы. В данном случае страдают не только кровяные пластинки, но и их предшественники – мегакариоциты (тромбоциты увеличиваются до гигантов, количество их в кровеносном русле падает, в тромбоцитах и предшественниках нет вещества, способного вступать в реакцию с тандемом «FVIII + фактор Виллебранда»).

Знакомство с разновидностями тромбоцитопатий у детей можно продолжать еще долго, однако закончим описание патологии синдромом Вискотта-Олдрича – он входит в группу сложных тромбоцитарных функциональных расстройств, которые сочетаются с другими врожденными пороками. Данный синдром генетиками определяется, как признак, сцепленный с полом (страдают исключительно мальчики, получившие патологию от матери). Болезнь протекает нелегко, кровоточивость и снижение иммунитета делает прогноз не обнадеживающим.

Причины

Понятно, что главной и, в общем-то, единственной причиной наследственной формы болезни являются дефекты генетического материала, которые могут быть разными, ведь патология имеет как доминантный, так и рецессивный тип передачи. Это объясняет многообразие видов и широкую распространенность тромбоцитопатий.

Ген, который кодирует тот или иной фактор в результате патологической мутации становится дефектным (неполноценным) и передает искаженную информацию в отношении мегакариоцитов и тромбоцитов, что изменяет их структуру. В итоге – они становятся несостоятельными, неспособными выполнять свои функциональные задачи, а от этого начинает страдать какое-то звено тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (адгезия – приклеивание кровяных пластинок к базальной мембране сосудистой стенки, агрегация – склеивание тромбоцитов и образование конгломератов, формирование сгустка и т. д.).

Здесь могут быть разные варианты:

1. Возможно, затормозятся реакции, индуцированные коллагеном эндотелия, который, в свою очередь, является основным стимулятором адгезии;
2. Возможно, гликопротеин – фактор Виллебранда не сможет участвовать в процессе, если нарушится дегрануляция («реакция освобождения»);
3. Возможно, тромбоциты, ввиду наследственного дефекта, потеряют способность к склеиванию (агрегации)…

В общем, варианты можно продолжать перечислять, их много, а результат один – нарушение свертывания крови на этапе первичного гемостаза.

В отличие от наследственной формы патологии, где один виновник – дефектный ген (хотя разные дефектные гены определяют разные виды тромбоцитопатии), приобретенная тромбоцитопатия причинами своего возникновения имеет ряд различных заболеваний.

Итак, причины приобретенных форм:

• Недостаточность цианокобаламина (В12-дефицитная анемия);
• Применение медикаментозных средств, влияющих на мембраны кровяных пластинок (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, антибиотики пенициллинового ряда, антикоагулянты);
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);
• Неопластические процессы в системе кроветворения (гемобластозы);
• Геморрагический васкулит;
• Замещение печеночной паренхимы соединительной тканью (цирроз печени);
• Коллагенозы (РА, СКВ);
• Патология почек с развитием почечной недостаточности;
• Тромбозы;
• Гемангиомы огромных размеров;
• Переливание больших объемов крови;
• Лучевая болезнь.

Кроме этого, приобретенная форма может развиваться у людей, не страдающих какой-то патологией, а всего лишь отказавшихся от употребления продуктов животного происхождения. Все индивидуально и, как оказалось, не каждый организм, недополучая определенные белки и витамины, может спокойно переносить вегетарианство.

Симптомы

Учитывая многообразие форм тромбоцитопатии, размах клинической симптоматики данной патологии довольно широк. Тромбоцитопатия у детей при врожденных формах может манифестировать в первые минуты, часы дни жизни, ведь отдельные виды патологии могут зарождаться еще в период внутриутробного развития, во время родов и сразу после них. Нарушение первичного гемостаза в подобных случаях провоцируется ацидозом, гипоксией, родовыми травмами, инфекциями бактериальными и вирусными, инсоляцией, недостатком витамином, сепсисом. Негативно скажется на здоровье малыша воздействие физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО), вакцинация.

Тромбоцитопатия у детей преимущественно наследственная, дебют нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у взрослых, как правило, приобретенный, поэтому есть общие признаки, есть отличные с учетом возраста. В целом, болезнь проявляется:

1. Геморрагическим синдромом (рецидивирующим), степень тяжести которого колеблется от незначительной (слегка повышенной) кровоточивости до потери больших количеств крови;
2. Внутричерепными кровоизлияниями, кефалогематомами, кровотечениями из пупочной ранки (у новорожденных детей);
3. Петехиями, кровоизлияниями в кожу и слизистые – экхимозами, появляющимися даже от трения кожи одеждой;
4. Кровотечениями из носа, десен, плохое заживление мельчайших порезов и царапин;
5. Меноррагиями (прослеживается семейная предрасположенность к маточным кровотечениям);
6. Обильными продолжительными во времени кровотечениями после небольших операций (удаление миндалин, зубов и пр.);
7. Желудочно-кишечными кровотечениями, которые больше характерны для взрослых, у детей они встречаются реже;
8. Появлением крови в моче (гематурия);
9. Кровоизлияниями в склеры;
10. Развитием анемии с появлением симптомов, характерных для анемического синдрома (бледность, слабость, снижение АД, тахикардия, обморочные состояния).

Безусловно, каждая форма тромбоцитопатии может иметь какие-то свои отличительные черты, однако геморрагический синдром является ведущим для всех возрастных групп и всех видов данной патологии.

Диагностика

К сожалению, особенно часто запаздывает диагностика тромбоцитопатий у детей. Геморрагические симптомы (кровотечения из носа, десен, длительные – из небольших порезов) в большинстве случаев не удостаиваются особого внимания – мало ли, почему пошла кровь из носа, возможно, ребенок корочку содрал или сосуды близко расположены? Многочисленные неизвестного происхождения синяки также торопятся объяснить повышенной подвижностью детей. Однако уточнение диагноза, ранняя консультация специалиста и своевременное лечение – первостепенная задача, поскольку при запоздалой диагностике может развиться анемический синдром, с которым также придется вести борьбу. А поскольку на первом приеме диагноз может быть только заподозрен, диагностический поиск тромбоцитопатий проходит несколько стадий:

• Осмотр кожных покровов, расспрос, оценка симптоматики, проведение эндотелиальных проб (щипка, жгута, манжеты), они при данной болезни – положительны (на теле остаются «синячки» и точечные геморрагии – петехии);
• Выяснение семейного анамнеза (наличие патологии у близких родственников);
• Всестороннее тестирование системы свертывания.

Главными методами, способными установить наличие патологии системы свертывания являются лабораторные анализы:

1. ОАК (общеклинический анализ крови) с подсчетом кровяных пластинок;
2. Гемостазиограмма (коагулограмма);
3. Возможно, с целью оценки качества кроветворения, возникнет необходимость в получении пунктата костного мозга или в трепанобиопсии.

Хотя диагностика и определение формы тромбоцитопатий строится на всестороннем анализе гемостаза, оценке функциональных возможностей тромбоцитов отводится главная роль, поэтому тромбоциты исследуются особенно тщательно. Выполняется вычисление содержания стимуляторов в секреторной реакции (дегрануляции), названной «реакцией освобождения», расчет размеров и численности в сообществе всех клеток крови, анализ морфологических особенностей и прочих характеристик, как самих кровяных пластинок, так и их предшественников – мегакариоцитов.

Лабораторное тестирование проводится не менее трех раз в различные периоды болезни (период геморрагической симптоматики и период ремиссии).

Лечение

Пациенты с любой формой тромбоцитопатии в обязательном порядке находятся на диспансерном учете под наблюдением гематолога (периодически исследуя состояние гемостаза).

Первый шаг к лечению – ликвидация негативных воздействий неблагоприятных факторов, усиливающих кровоточивость. Например, алкоголь и отдельные блюда (домашние заготовки с уксусом и салицилатами) попадают под строжайший запрет. Зато витамины (А, Р, С), наоборот, занимают достойное место в рационе. Кроме этого, их назначают (преимущественно в зимне-весенний период, когда собственные запасы истощаются) в виде медикаментозных форм.

Придется пациенту забыть и о препаратах, нарушающих функции тромбоцитов и способствующих усилению кровоточивости (НПВП, аминазин, фибринолитики, антикоагулянты, антибиотики пенициллинового ряда и др.). Прямой антикоагулянт гепарин используется исключительно по жизненным показаниям (в случае развития ДВС-синдрома).

Для лечения сопровождающихся значительной кровоточивостью наследственных видов тромбоцитопатий у детей и взрослых (эссенциальная атромбия, дезагрегационная тромбоцитопатия, болезнь Виллебранда легкой и среднетяжелой формы) назначают аминокапроновую кислоту в дозе, рассчитанной в соответствии с весом. Особенно выражен положительный эффект от препарата при кровотечениях из матки и носовых ходов.

Полезной оказывается аминокапроновая кислота и в случае приобретенной патологии первичного гемостаза  (тромбоцитопатии, возникшие после массивных гемотрансфузий, приема лекарственных средств, маточных кровотечений, вызванных снижением эстрогенов).

Аминокапроновую кислоту назначают внутривенно, однако следует учитывать, что введение ее в вену может спровоцировать тромбозы или ДВС-синдром, поэтому препарат используют осторожно и только в экстренных случаях, когда кровотечение угрожает жизни больного.

Для лечения нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза различного генеза, помимо аминокапроновой кислоты, нередко применяются ее «родственники» – транексамовая кислота, которая имеет таблетированные формы (циклокапрон) и парааминометилбензойная кислота (ПАМБА).

Напоминают тромбоцитам об их непосредственных задачах (склеиваться и образовывать конгломераты) и противозачаточные средства (синтетические гормональные контрацептивы), они помогают заметно снизить кровоточивость при симптоматических (приобретенных) формах. Однако, как говорят, существует и обратная сторона медали. Положительному кровоостанавливающему эффекту оральных контрацептивов противостоит риск тромбозов и провокация ДВС-синдрома. Также может оказаться опасным для жизни одновременное применение противозачаточных средств и аминокапроновой кислоты. Здесь без профилактики ДВС вряд ли получится обойтись.

Другие препараты, назначаемые при различных видах тромбоцитопатий:

• АТФ (аденозинтрифосфат) совместно с сернокислой магнезией (MgSO4). Подобная терапия дает эффект при парциальной дезагрегационной тромбоцитопатии, протекающей с нарушением «реакции освобождения, и практически бесполезна в случае эссенциальной атромбии, тромбастении Глянцмана, синдроме Хержманского-Пудлака и синдроме «серых тромбоцитов»;
• Адроксон – повышает функциональные способности кровяных пластинок, содействует нормализации микроциркуляторного гемостаза, препарат назначают при любых видах патологии, в том числе, сочетающихся с ДВС-синдромом;
• Дицинон (внутримышечно, подкожно, перорально);
• Антагонисты брадикинина (ангинин, пармидин);
• Синтетические производные вазопрессина (реместил, терлипрессин), которые вызывают рост активности фактора Виллебранда и сочетаются с другими гемостатическими средствами (аминокапроновая кислота, криопреципитат);
• Антигемофильная плазма и криопреципитат (используется при болезни Виллебранда, как главное заместительное лечение, а также при тромбастении Глянцмана, эссенциальной атромбии, приобретенных тромбоцитопатиях).

Для остановки небольших кровотечений в доступных местах можно использовать местное лечение, проведя его, например, в такой последовательности: холодный 5% раствор аминокапроновой кислоты → гемостатичесий гель, содержащий фибриноген, тромбин и кальция хлорид, → адроксон → коллаген. Полезными могут оказаться растительные сборы, обладающие кровоостанавливающим действием.

Следует отметить, что гемотрансфузии в большинстве случаев гемостатического эффекта не дают и пользы не приносят, а переливания больших объемов крови еще и усложняют ситуацию, поскольку приводят к развитию ДВС с тромбоцитопенией потребления. Правда, при массивных кровопотерях все же трудно избежать переливаний плазмы свежезамороженной, тромбоконцентрата, эритроцитарной массы.

Видео: лекции по тромбоцитопатиям

материалы по теме:

Тромбокрит: что это, норма и отклонения, причины высокого и низкого Геморрагический синдром: основные причины, виды, клиника, терапия Пониженная свертываемость крови: причины низкой сворачиваемости, заболевания, лечение

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.