© Автор: З. Нелли Владимировна, врач первой квалификационной категории, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Обморок – не отдельная болезнь и не диагноз, он представляет собой кратковременную потерю сознания вследствие острого снижения кровоснабжения мозга, сопровождаемого падением сердечно-сосудистой деятельности.
Наступает обморок или синкопальное состояние (синкопе), как его называют, внезапно и длится обычно недолго – несколько секунд. От обморока не застрахованы абсолютно здоровые люди, то есть, его не следует торопиться трактовать как признак тяжелого заболевания, лучше попробовать разобраться в классификации и причинах.
Классификация синкопе
К настоящим обморокам относят приступы кратковременной потери сознания, которые можно разделить на следующие виды:
- Нейрокардиогенная (нейромедиаторная) форма включает несколько клинических синдромов, поэтому считается термином собирательным. В основе формирования нейромедиаторного обморока лежит рефлекторное воздействие вегетативной нервной системы на сосудистый тонус и ритм сердечных сокращений, спровоцированное неблагоприятными для данного организма факторами (температура окружающей среды, психоэмоциональное напряжение, испуг, вид крови). Обмороки у детей (при отсутствии каких-либо значительных патологических изменений со стороны сердца и сосудов) или у подростков в период гормональной перестройки нередко имеют нейрокардиогенное происхождение. Также к синкопе такого рода относят вазовагальные и рефлекторные реакции, которые могут иметь место при кашле, мочеиспускании, глотании, физической нагрузке и других обстоятельствах, не связанных с сердечной патологией.
- Ортостатический коллапс или обморок развивается по причине замедления кровотока в головном мозге при резком переходе тела из горизонтального положения в вертикальное.
- Аритмогенный обморок. Этот вариант самый опасный. Он обусловлен формированием морфологических изменений в сердце и сосудах.
- Потеря сознания, в основе которой лежат цереброваскулярные расстройства (изменение сосудов головного мозга, нарушение мозгового кровообращения).
Между тем, некоторые состояния, называемые обмороком, не классифицируются как синкопе, хотя внешне его очень напоминают. К ним относят:
- Потерю сознания, связанную с метаболическими расстройствами (гипогликемия – падение содержания глюкозы в крови, кислородное голодание, гипервентиляция со снижением концентрации углекислого газа).
- Приступ эпилепсии.
- ТИА (транзиторная ишемическая атака) вертеброгенного происхождения.
Существует группа расстройств, напоминающих обморок, но протекающих без потери сознания:
- Кратковременное расслабление мускулатуры (катаплексия) в результате которого человек не может удержать равновесие и падает;
- Внезапно возникающее расстройство координации движений – острая атаксия;
- Синкопальные состояния психогенной природы;
- ТИА, обусловленная нарушением кровообращения в каротидном бассейне, сопровождающаяся потерей способности двигаться.
Самый частый случай
Значительная доля от всех обмороков принадлежит нейрокардиогенным формам. Потеря сознания, спровоцированная обычными бытовыми обстоятельствами (транспорт, душное помещение, стресс) или медицинскими процедурами (разные скопии, венепункция, иногда просто посещение кабинетов, напоминающих операционные), как правило, не имеет в основе развития изменений со стороны сердца и сосудов. Даже артериальное давление, которое в момент обморока снижается, вне приступа находится на нормальном уровне. Стало быть, вся ответственность за развитие приступа возлагается на вегетативную нервную систему, а именно, на ее отделы – симпатический и парасимпатический, которые по каким-либо причинам перестают работать согласованно.
Подобного рода обмороки у детей и подростков вызывают массу тревог со стороны родителей, которых нельзя успокоить только тем, что такое состояние не является следствием серьезной патологии. Повторяющиеся обмороки сопровождаются получением травм, что снижает качество жизни и может быть опасным в целом.
Почему пропадает сознание?
Человеку, далекому от медицины, классификация, в общем-то, не играет никакой роли. Большинство людей в приступе с потерей сознания, бледностью кожных покровов и падении усматривают обморок, но их нельзя обвинить в ошибке. Главное – поспешить на помощь, а какого рода потеря сознания – разберутся врачи, поэтому и мы не станем особенно переубеждать читателей.
Однако, исходя из классификации, но приняв во внимание тот факт, что не все знают ее тонкости, попытаемся определить причины обмороков, которые могут быть как банальными, так и серьезными:
- Жара – понятие для каждого свое, один человек сносно себя чувствует при 40°С, другому 25 – 28 – уже катастрофа, особенно, в закрытом, непроветренном помещении. Пожалуй, чаще всего подобные обмороки случаются в переполненном транспорте, где всем угодить трудно: кому-то дует, а кому-то дурно. Кроме этого, там нередко присутствуют и другие провоцирующие факторы (давка, запахи).
- Длительное отсутствие пищи или воды. Кое-что знают о голодном обмороке любители стремительной потери веса или люди, вынужденные голодать по другим, не зависящим от них причинам. Вызвать синкопе может диарея, упорная рвота или потеря жидкости, обусловленная другими обстоятельствами (частое мочеиспускание, усиленное потоотделение).
- Резкий переход из горизонтального положения тела (встал – перед глазами все поплыло).
- Чувство тревоги, сопровождаемое учащением дыхания.
- Беременность (перераспределение кровотока). Обмороки при беременности – явление нередкое, мало того, иногда именно потеря сознания относится к первым признакам интересного положения женщины. Свойственная беременности эмоциональная нестабильность на фоне гормональных изменений, жара на улице и в доме, боязнь набрать лишний килограмм (голод) провоцируют у женщины снижение артериального давления, которое влечет потерю сознания.
- Боль, шок, пищевое отравление.
- Нервное потрясение (почему, прежде чем сообщить какое-то страшное известие, человека, которому оно предназначается, попросят сначала присесть).
- Быстрая кровопотеря, например, доноры теряют сознание во время кроводачи отнюдь не потому, что ушел какой-то объем драгоценной жидкости, а по причине того, что он покинул кровеносное русло слишком быстро и организм не успел включить механизм защиты.
- Вид ран и крови. Кстати, у мужчин на кровь обмороки бывают чаще, чем у женщин, получается, что прекрасная половина к ней как-то привычнее.
- Уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия) при значительной кровопотере или вследствие приема мочегонных и вазодилататоров.
- Снижение артериального давления, сосудистый криз, причиной которого может быть несогласованная работа парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы, ее несостоятельность в выполнении своих задач. Нередки обмороки у подростков, страдающих вегето-сосудистой дистонией по гипотоническому типу или дети в пубертатном периоде с диагностируемой экстрасистолией. А вообще, для гипотоников упасть в обморок – дело обычное, поэтому они сами начинают избегать передвижений в общественном транспорте, особенно, летом, посещений парилок в бане и всяких других мест, с которыми у них связаны неприятные воспоминания.
- Падение уровня сахара в крови (гипогликемия) – кстати, не обязательно при передозировке инсулина у больных сахарным диабетом. «Продвинутая» молодежь нашего времени знает, что этот препарат можно использовать для других целей (увеличить рост и вес, например), что может быть очень опасно (!).
- Анемия или то, что в народе называют малокровием.
- Неоднократно повторяющиеся обмороки у детей могут быть свидетельством серьезных заболеваний, например, синкопальные состояния нередко служат признаком нарушения сердечного ритма, которое довольно трудно распознать у ребенка раннего возраста, поскольку, в отличие от взрослых, сердечный выброс больше зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС), чем от ударного объема.
- Акт глотания при патологии пищевода (рефлекторная реакция, вызванная раздражением блуждающего нерва).
- Вызывающая сужение церебральных сосудов гипокапния, которая представляет собой уменьшение углекислого газа (СО2) за счет усиленного потребления кислорода при частом дыхании, свойственном для состоянии страха, паники, стресса.
- Мочеиспускание и кашель (за счет повышения внутригрудного давления, уменьшения венозного возврата и, соответственно, ограничения сердечного выброса и снижения артериального давления).
- Побочный эффект некоторых лекарственных средств или передозировка гипотензивных препаратов.
- Уменьшение кровоснабжения отдельных участков головного мозга (микроинсульт), хоть и редко, но может вызывать обморочное состояние у пожилых пациентов.
- Серьезная сердечно-сосудистая патология (инфаркт миокарда, субарахноидальное кровоизлияние и др.).
- Некоторые эндокринные заболевания.
- Объемные образования в головном мозге, затрудняющие кровоток.
Таким образом, чаще всего к потере сознания приводят изменения в системе кровообращения, вызванные падением артериального давления. Организм просто не успевает адаптироваться в короткий срок: давление снизилось, сердце не успело увеличить выброс крови, кровь не принесла мозгу достаточного количества кислорода.
Видео: причины обмороков – программа “Жить здорово!”
Причина – сердце
Между тем, не следует особо расслабляться, если синкопальные состояния становятся слишком частыми и причины обмороков не ясны. Обмороки у детей, подростков и у взрослых часто бывают следствием сердечно-сосудистой патологии, где не последняя роль принадлежит аритмиям различного рода (бради- и тахикардия):
- Связанным со слабостью синусового узла, высокой степенью атриовентрикулярной блокады, нарушением проводящей системы сердца (нередко у пожилых людей);
- Вызванным приемом сердечных гликозидов, антагонистов кальция, β-блокаторов, неправильным функционированием клапанного протеза;
- Обусловленным сердечной недостаточностью, интоксикацией лекарственными препаратами (хинидин), электролитным дисбалансом, недостатком углекислого газа в крови.
Сердечный выброс могут уменьшать и другие снижающие мозговой кровоток факторы, которые нередко присутствуют в сочетании: падение артериального давления, расширение периферических сосудов, снижение возврата венозной крови к сердцу, гиповолемия, сужение сосудов выносящего тракта.
Потеря сознания у «сердечников» при физической нагрузке относится к довольно серьезным показателям неблагополучия, поскольку причиной обморока в данном случае могут быть:
- ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
- Легочная гипертензия;
- Стеноз аорты, расслаивающая аневризма аорты;
- Клапанные пороки: стеноз трикуспидального клапана (ТК) и клапана легочной артерии (ЛА);
- Кардиомиопатии;
- Тампонада сердца;
- Инфаркт миокарда;
- Миксома.
Конечно, такие перечисленные болезни редко бывают причиной обмороков у детей, в основном, они формируются в процессе жизни, поэтому являются печальным преимуществом солидного возраста.
Как выглядит обморок?
Обморочные состояния нередко сопровождают нейроциркуляторную дистонию. Гипоксия, вызванная падением артериального давления на фоне сосудистого криза, особо не дает времени для размышлений, хотя люди, для которых потеря сознания не является чем-то сверхъестественным, могут заранее предчувствовать приближение приступа и называют это состояние предобморочным. Симптомы, указывающие на приближение синкопе и сам обморок лучше описать вместе, поскольку начало ощущает сам человек, а собственно обморок видят окружающие. Как правило, придя в сознание, человек чувствует себя нормально, а о потере сознания напоминает лишь легкая слабость.
Итак, симптомы:
- «Мне дурно» – так свое состояние определяет пациент.
- Подступает тошнота, прошибает неприятный липкий холодный пот.
- Все тело слабеет, ноги подкашиваются.
- Кожные покровы бледнеют.
- В ушах звенит, перед глазами мелькают мушки.
- Потеря сознания: лицо сероватое, артериальное давление понижено, пульс слабый, обычно учащенный (тахикардия), хотя не исключена брадикардия, зрачки расширены, но на свет реагируют, хоть и с некоторым опозданием.
В большинстве случаев человек приходит в себя через несколько секунд. При более продолжительном приступе (5 минут и более) возможны судороги и непроизвольное мочеиспускание. Такой обморок незнающие люди могут легко спутать с приступом эпилепсии.
Таблица: как отличить истинный обморок от истерики или эпилепсии
Что делать?
Став очевидцем обморока, каждый человек обязан знать, как себя вести, хотя нередко потеря сознания обходится без всякой доврачебной помощи, если пациент быстро пришел в себя, не получил травм при падении и после синкопе самочувствие его более-менее нормализовалось. Первая помощь при обмороке сводится к выполнению несложных мероприятий:
- Слегка побрызгать на лицо холодной водой
- Уложить человека в горизонтальное положение, под ноги положить валик или подушку, чтобы они оказались выше головы.
- Расстегнуть ворот рубашки, ослабить галстук, обеспечить доступ свежего воздуха.
- Нашатырный спирт. Случись обморок – все бегут за этим средством, однако при этом иногда забывают, что обращаться с ним нужно осторожно. Вдыхание его паров может привести к рефлекторной остановке дыхания, то есть, нельзя подносить ватку, смоченную спиртом, слишком близко к носу потерявшего сознания.
Оказание неотложной помощи при синкопе больше связано с его первопричиной (нарушение ритма) или с последствиями (ушибы, порезы, черепно-мозговая травма). Если к тому же человек не спешит возвращаться в сознание, то следует насторожиться в отношении других причин обморока (падение уровня сахара в крови, эпилептический припадок, истерия). Кстати, что касается истерии, то люди, склонные к ней, способны упасть в обморок специально, главное, чтобы были зрители.
Вряд ли стоит самонадеянно выяснять происхождение затянувшегося обморока, не имея определенных навыков медицинской профессии. Наиболее разумным будет вызов «скорой», которая займется оказанием неотложной помощи и при необходимости доставит пострадавшего в стационар.
Видео: помощь при обмороке – доктор Комаровский
Как упасть в оборок специально / распознать имитацию
Вызвать приступ некоторым удается с помощью дыхания (дышать часто и глубоко) или, присев на корточки на некоторое время, резко подняться. Но тогда это может быть настоящий обморок?! Сымитировать же искусственный обморок довольно сложно, у здоровых людей это все-таки плохо получается.
Синкопе при истерии может ввести в заблуждение тех самых зрителей, но не врача: человек заранее продумывает, как упасть, чтобы не пораниться и это заметно, кожа его остается нормальной (разве что белилами предварительно намазаться?), а если (вдруг?) доходит дело до судорог, но и они вызваны отнюдь не непроизвольными сокращениями мускулатуры. Изгибаясь и принимая различные вычурные позы, больной лишь имитирует судорожный синдром.
Поиск причины
Беседа с доктором обещает быть долгой…
В начале диагностического процесса пациенту следует настроиться на обстоятельный разговор с врачом. Он будет задавать массу различных вопросов, подробный ответ на которые знает сам больной или родители, если дело касается ребенка:
- В каком возрасте появился первый обморок?
- Какие обстоятельства ему предшествовали?
- Как часто появляются приступы, одинаковы ли они по характеру?
- Какие провоцирующие факторы обычно приводят к обморочному состоянию (боль, жара, физическая нагрузка, стресс, голод, кашель и т.д.)?
- Что предпринимает пациент, когда подступает «чувство дурноты» (ложится, поворачивает голову, пьет воду, принимает пищу, пытается выйти на свежий воздух)?
- Каков по времени период до приступа?
- Особенности характера предобморочного состояния (звенит в ушах, кружится голова, темнеет в глазах, тошнит, болит в груди, голове, животе, учащенно бьется сердце или «замирает, останавливается, то стучит, то не стучит…», не хватает воздуха)?
- Продолжительность и клиника самого синкопе, то есть, как выглядит обморок со слов очевидцев (положение тела больного, цвет кожи, характер пульса и дыхания, уровень АД, наличие судорог, непроизвольное мочеиспускание, прикус языка, реакция зрачков)?
- Состояние после обморока, самочувствие пациента (пульс, дыхание, артериальное давление, хочется спать, болит и кружится голова, присутствует общая слабость)?
- Как чувствует себя обследуемый человек вне синкопальных состояний?
- Какие перенесенные или хронические болезни он у себя отмечает (или что рассказывали родители)?
- Какие фармацевтические средства пришлось применять в процессе жизни?
- Указывает ли пациент или его родственники, что в детском возрасте имели место параэпилептические феномены (ходил или говорил во сне, кричал по ночам, просыпался от страха и др.)?
- Семейный анамнез (подобные приступы у родственников, вегето-сосудистая дистония, эпилепсия, проблемы с сердцем и пр.).
Очевидно, то, что на первый взгляд кажется сущим пустяком, может играть ведущую роль в формировании синкопальных состояний, поэтому врач уделяет столь пристальное внимание разным мелочам. Кстати, пациент, отправляясь на прием, тоже должен хорошенько покопаться в своей жизни, чтобы помочь доктору открыть причину своих обмороков.
Осмотр, консультации, помощь оборудования
Осмотр больного, помимо определения конституционных особенностей, измерения пульса, давления (на обеих руках), прослушивания сердечных тонов, предполагает выявление патологических неврологических рефлексов, исследование функционирования вегетативной нервной системы, что, разумеется, без консультации невролога не обойдется.
Лабораторная диагностика предусматривает традиционные анализы крови и мочи (общие), анализ крови на сахар, сахарную кривую, а также ряд биохимических тестов в зависимости от предполагаемого диагноза. На первом этапе поиска пациенту в обязательном порядке делают электрокардиограмму и привлекают R –графические методы, если в этом есть необходимость.
В случае подозрения на аритмогенный характер синкопе основной акцент в диагностике приходится на исследование сердца:
- R –графия сердца и контрастирование пищевода;
- УЗИ сердца;
- холтеровское мониторирование;
- велоэргометрия;
- специальные методы диагностики сердечной патологии (в условиях стационара).
Если врач предполагает, что синкопальные состояния вызывают органические заболевания головного мозга или причина обмороков представляется смутно, спектр диагностических мероприятий заметно расширяется:
- R-графия черепа, турецкого седла (место расположения гипофиза), шейного отдела позвоночника;
- Консультация окулиста (поля зрения, глазное дно);
- ЭЭГ (электроэнцефалограмма), в том числе, мониторная, если имеет место подозрение на приступ эпилептического происхождения;
- ЭхоЭС (эхоэнцефалоскопия);
- Ультразвуковая диагностика с допплером (патология сосудов);
- КТ, МРТ (объемные образования, гидроцефалия).
Порой, даже перечисленные методы в полной мере не дают ответы на вопросы, поэтому не стоит удивляться, если пациенту будет предложено сдать анализ мочи на 17-кетостероидов или кровь на гормоны (щитовидной железы, половые, надпочечников), поскольку искать причину обмороков иногда бывает затруднительно.
Как лечить?
Тактика лечения и профилактики синкопальных состояний выстраивается в зависимости от причины обмороков. И это не всегда медикаментозные средства. Например, при вазовагальных и ортостатических реакциях больного, прежде всего, учат избегать ситуаций, провоцирующих синкопе. Для этого рекомендуют тренировать сосудистый тонус, проводить закаливающие процедуры, избегать душных помещений, резкой перемены положения тела, мужчинам советуют перейти на мочеиспускание сидя. Обычно отдельные моменты оговариваются с лечащим врачом, который учитывает происхождение приступов.
Обмороки, обусловленные падением артериального давления, лечат повышением АД также в зависимости от причины его снижения. Чаще всего этой причиной является нейроциркуляторная дистония, поэтому применяются препараты, воздействующие на вегетативную нервную систему.
Особого внимания заслуживают повторные обмороки, которые могут оказаться аритмогенной природы. Следует иметь в виду, что именно они повышают вероятность внезапной смерти, поэтому в подобных случаях самым серьезным образом лечат аритмию и болезни ее вызывающие.
Об обморочных состояниях нельзя сказать однозначно: безобидны они или опасны. Пока не выяснена причина, а приступы то и дело продолжают беспокоить пациента, прогноз может быть самым различным (даже крайне неблагоприятным), ведь он полностью зависит от природы этого состояния. Насколько высок риск – определит тщательный анамнез и всестороннее физикальное обследование, которое может стать первым шагом к тому, чтобы навсегда забыть об этом неприятном «сюрпризе», способном лишить сознания человека в самый неподходящий момент.
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
