Гипонатриемия: причины и развитие, формы, проявления, диагностика, принципы терапии

© Автор: З. Нелли Владимировна, врач лабораторной диагностики, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Гипонатриемия – уменьшение в крови весьма значимого химического элемента – натрия (Na), который в организме концентрируется преимущественно вне клеток, в связи с чем и считается главным внеклеточным катионом – Na+. Почему же его называют «основным» и почему внимание к натрию столь велико?

О том, как трудно нам без соли, может каждый поведать, кому приходилось какое-то время «сидеть» на бессолевой диете, ведь еда в таких случаях становится пресной и невкусной. Однако соль (NaCl) не только улучшает вкусовые качества блюд. Поступающие с пищей  химические элементы (Na+ и Cl-), незамедлительно приступают к своим функциональным обязанностям в живом организме. Входящий в состав поваренной соли натрий обеспечивает многие процессы его жизнедеятельности.

Ежедневно человек потребляет до 10-12 граммов соли в составе своего пищевого рациона. Между тем, многие физиологи склоняются к мысли, что это количество – излишне, поскольку ведет к развитию такой распространенной болезни, как артериальная гипертензия, которая стала бичом нашего времени. Однако нельзя забывать и то обстоятельство, что натрий легко покидает организм с потом и мочой, поэтому в условиях интенсивных физических нагрузок или повышенных температур окружающей среды может быть потеря элемента, которая станет причиной гипонатриемии.

Натрий падает – катастрофа?

Натрий сосредотачивается преимущественно внеклеточно, благодаря Na/K-насосу, который стабилизирует содержание калия (К+) внутри клетки, поддерживая его (К+) на высоком уровне. Это происходит за счет выкачивания катионов натрия из нее и переноса их во внеклеточное пространство, создавая тем самым низкую концентрацию Na+ в клетке (менее 10%). Деятельность Na/K-насоса, направленная на выравнивание концентраций натрия и калия: Na+ (внеклеточно) = К+ (внутриклеточно) – реакция сложная и многоступенчатая, в данной теме нет смысла останавливаться на подробном ее описании.

Норма натрия в организме составляет от 130 до 150 ммоль/л (в других источниках она может быть несколько сужена: от 135 до 145 ммоль/л).

Так что же все-таки случится, если натрия вдруг станет не хватать и потребности организма не будут удовлетворены? По-научному: пойдет развитие гипонатриемии – состояния, обусловленного дефицитом данного химического элемента, а по-простому: усилится выделение мочи, вместе с которой вода начнет покидать организм. При этом следует заметить, что состояние гипонатриемии отнюдь не из легких, оно опасно не только потому, что в значительной степени нарушаются многие функции организма, данное расстройство может привести к летальному исходу.

Причины недостатка натрия

Причины развития патологического состояния, обусловленного уменьшением концентрации Na+ – гипонатриемии, в основном, связаны с другими проблемами, порой, алиментарными:

• Недостаточное содержание данного химического элемента в пищевом рационе, а, следовательно, и малое поступление его в организм – это бывает при заболеваниях ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) или же при модном ныне синдроме с расстройством приема пищи, называемом анорексией;
• Большая потеря через кожные покровы (частое значительное выделение пота, ожоговая болезнь), а также с мочой (при неразумном приеме мочегонных средств);
• Усиленное выведение посредством выделительной системы при патологии почек либо нарушении (снижение) функции коры надпочечников;
• Обезвоживание с одновременным уходом натрия при диарее и многократной рвоте, вывод жидкости при гидротораксе (грудная водянка – накопление жидкости в плевральной полости) и асците.

Следует заметить, что поступление и содержание натрия бывает вполне нормальным (или даже несколько повышенным), однако появляются признаки гипонатриемии. Это происходит в случаях сердечной недостаточности или при поражении печеночной паренхимы (цирроз), когда имеющийся в организме химический элемент разводится водой, то есть, такая гипонатриемия возникает от разведения.

Подскажут ли симптомы?

Симптомы данного патологического состояния могут и отсутствовать, причем, подобное случается чаще, нежели проявление ярких клинических признаков. Снижения концентрации в крови натрия до 130 ммоль/л в большинстве случаев человеком не замечается, разве что падение уровня было слишком стремительным, и организм не успел адаптироваться. Признаки болезни обычно начинают докучать, если содержание натрия пересекает границу 120 ммоль/л, однако и при таких показателях, симптомы не обладают специфичностью, чтобы отнести их к проявлениям гипонатриемии. Например:

1. Частые и довольно интенсивные головные боли (характерны для многих заболеваний);
2. Вялость, сонливость, заторможенность, апатия (как в замедленном кино);
3. Гипотония (снижение артериального давления);
4. Учащенное сердцебиение;
5. Периодически подступающее чувство тошноты, которое в иных случаях заканчивается рвотой (можно подумать о функциональном расстройстве ЖКТ – «что-то не то съел»);
6. Снижение эластичности кожи, ее сухость (тоже бывает по разным причинам);
7. Диурез обычно при гипонатриемии – уменьшенный.

Очевидно, что все перечисленные признаки не являются отражением  конкретных патологических событий. Подобные симптомы могут сопровождать самые различные болезни и состояния (даже физиологические).

Однако по мере того, как натрий в плазме крови продолжает падать, появляются другие симптомы:

• Желудочно-кишечные расстройства приобретают большую выраженность;
• Появляется неврологическая симптоматика;
• Возможен судорожный синдром;
• Не исключено коматозное состояние.

И даже утяжеление состояния прямо не указывает на снижение уровня натрия. Симптомы второй группы также могут присутствовать при многих болезнях.

Диагностика

Гипонатриемия – лабораторный признак, сама она, можно сказать, в диагностике трудностей не создает. Для того, чтобы узнать содержание Na в крови, достаточно сделать биохимический тест, определяющий концентрацию его катионов (а заодно установить концентрацию калия и хлора). А вот чтобы найти причину и определить форму гипонатриемии, придется разделить диагностический поиск на несколько этапов, первым из которых будет самый тщательный сбор амнестических данных (история жизни и болезни). Возможно, пациент страдает:

1. Застойной сердечной недостаточностью (ЗСН);
2. Заболеваниями почек и печени, нарушающих функциональные способности этих органов;
3. Онкологией (имеет злокачественные новообразования);
4. Патологией эндокринной системы (гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы, болезнь Аддисона – хроническая недостаточность коры надпочечников);
5. Болезнями желудочно-кишечного тракта (тогда Na уходит из организма через ЖКТ);
6. Психическими расстройствами (неадекватное пищевое поведение).

Кроме этого, необходимо выяснить, переносил ли в недавнем прошлом пациент оперативные вмешательства и лечение, сопряженное с введением большого количества инфузионных растворов, или же продолжительное время увлекался медикаментозными препаратами, которые выводят натрий из организма (перечень лекарственных средств, способствующих развитию гипонатриемии, будет дан ниже).

На основании полученных данных врач, обследующий больного, относит его состояние к одной из форм гипонатриемии:

• Гипонатриемия с гиперволемией, которая проявляется отеками и обусловлена повышением содержания Na и водных запасов в организме, где, однако, вода преобладает над химическим элементом. Этот вариант формируется по причине тяжелых заболеваний сердца (ЗСН), почек (ОПН и ХПН), печени (цирроз);
• Нормоволемическая гипонатриемия устанавливается тогда, когда концентрация химического элемента приближается к норме;
• Гиповолемическая форма, возникающая на фоне уменьшения объема циркулирующей крови – ОЦК. В данном случае отмечается падение уровня натрия и запасов воды, однако натрий теряется быстрее (непропорционально потере Н2О);

Следует отметить, что различить нормо- и гиповолемический вариант гипонатриемии весьма непросто, особенно, если их характерные признаки (учащенное сердцебиение, ортостатическая гипотония) не очень-то себя проявляют. В подобной ситуации диагностика этих состояний опирается на лабораторные исследования, которые, кстати, тоже не всегда изменяются:

1. Ht – гематокрит (при гиповолемии обычно повышен);
2. Соотношение urea/creat (мочевина/креатинин) – при гиповолемии более 20.

Если же и проведенные тесты не проясняют картину, больному назначают такие анализы, как:

• Осмолярность плазмы крови (ОСМ);
• Исследование натрия в моче.

В ходе диагностического поиска, когда уже получен анализ (содержание натрия ниже 135 – 130 ммоль/л), проведен подробный расспрос, на основании других лабораторных тестов выделена форма гипонатриемии, у врача нередко появляется подозрение в отношении конкретной болезни (см. выше), которая стала причиной снижения натрия в плазме крови. Тогда для уточнения диагноза доктор параллельно использует еще и инструментальные (ЭКГ, УЗИ, МРТ и др.) методы диагностики.

Окончательная диагностика

Выделение форм гипонатриемии весьма важно, поскольку от этого зависит коррекция натрия в организме и терапия основного заболевания, вызвавшего снижение катионов Na. И, следует заметить, последнее слово в этом разделении принадлежит двум основным лабораторным показателям. Это: осмолярность крови – она дает возможность отнести больного к той или иной категории, и определение натрия в моче, благодаря которому будет установлен диагноз у пациентов, имеющих пониженные значения осмолярности крови. Чтобы читателю было более понятно соответствие данных лабораторных показателей определенным формам гипонатриемии, его вниманию ниже представлена таблица.

Таблица: сочетание гипонатриемии с осмолярностью крови и содержанием натрия в моче

В тексте упоминалось, что на уменьшение содержания натрия в крови может влиять прием некоторых фармацевтических препаратов, поэтому будет целесообразным представить их перечень:

1. Мочегонные и, конечно, в первую очередь – силуретики (фуросемид);
2. Индапамид, индапафон (гипотензивные препараты с мочегонным эффектом);
3. Нейролептики: аминазин (хлорпромазин), зептол (карбамазепин);
4. Антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС – сертралин, циталопрам);
5. Синтетические аналоги вазопрессина (антидиуретического гормона – АДГ);
6. Некоторые лекарства, используемые для лечения болезней органов дыхания (теофиллин);
7. Отдельные антиаритмические средства (амиодарон);
8. Психоактивное соединение амфетамина – «Экстази».

Следует заметить, что антидепрессанты – СИОЗС нередко становятся причиной  синдрома неадекватной продукции вазопрессина (СНСАДГ), поэтому их прием должен сопровождаться периодическим контролем Na+ в плазме крови. Коррекция уровня натрия в подобных ситуациях достигается быстро – за счет отмены препарата.

Синдром Пархона

Синдром Пархона, синдром неадекватной продукции вазопрессина, синдром несоответствующего синтеза антидиуретического гормона, СНСАДГ никак нельзя обойти вниманием в теме «Гипонатриемия». СНСАДГ возникает на почве продукции АДГ, не отвечающей нуждам организма (гормон синтезируется «как хочет»), влияя на водные запасы, то есть, пополняя их в организме, не позволяя воде покинуть его.

Можно выделить следующие лабораторные и клинические признаки этой патологии:

1. Содержание Na в плазме крови стремится к уменьшению (менее 130 – 135 ммоль/л);
2. ОСМ плазмы крови опускается ниже 280 мосм/л;
3. Моча становится довольно концентрированной с относительной плотностью выше 1,025;
4. Концентрация Na в моче заметно повышается (более 30 ммоль/л);
5. ОЦК обычно в норме;
6. Функциональные расстройства почек и эндокринной системы (надпочечники, «щитовидка») не отмечаются.

• Сниженная ОСМ крови никак не вяжется с повышенной (или нормальной) ОСМ мочи;
• Уменьшение содержания мочевой кислоты (гипоурикемия).
• Наиболее частой причиной формирования СНСАДГ выступают следующие факторы:
• Применение лекарственных средств, предназначенных для лечения психических расстройств (СИОЗС, аминазин, зептол), органов дыхания (теофиллин), антиаритмических препаратов (амиодарон);
• Поражения головного мозга (инфекции, новообразования);
• Патология органов дыхания (воспаление легких, эмпиема, опухоли);
• Эктопическая продукция вазопрессина (бронхогенная карцинома – самый распространенный источник эктопического синтеза АДГ);
• Реже синдром Пархона сопровождают такие болезни, как синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз, острая перемежающаяся порфирия.

Терапия синдрома неадекватного синтеза вазопрессина проводится с учетом клинических симптомов и лабораторных показателей (будет описана ниже).

Коррекция состояния

К терапии гипонатриемиии нельзя приступать с бухты-барахты, поскольку она зависит от многих обстоятельств, например, важно обратить внимание на:

1. Продолжительность болезни (острая – до 2-х суток);
2. Выраженность симптомов;
3. Степень гипонатриемии;
4. Состояние больного (если имеется какая-либо гипотензия, возможно, понадобится интенсивная терапия в срочном порядке).

Только после тщательного анализа вышеуказанных факторов можно искать наилучший способ коррекции гипонатриемии, чтобы непосредственно приступать ко второму шагу – лечению патологии.

Коррекцию проводят в соответствии с формой болезни (она до начала терапии должна быть уже выделена):

• При острой тяжелой гипонатриемии (Na – ниже 125 ммоль/л), которая в числе клинических проявлений имеет неврологические симптомы (сопровождается судорогами), возникает необходимость в срочном участи медиков. Срочность объясняется тем, что в этом случае существует высокая степень риска развития энцефалопатии, обусловленной снижением Na, и отека головного мозга (ГМ). Ургентное лечение предусматривает введение гипертонического (10%) раствора хлорида натрия (NaCl), где первоначальная скорость коррекции составляет от 1 до 2 ммоль/час, и не допускает в первые 2-е суток гипер- или даже нормонатриемию;
• Стремительная коррекция у больных, имеющих хроническую форму гипонатриемии, также крайне нежелательна – она может спровоцировать часто необратимое осложнение – демиелинизирующий процесс в головном мозге (миелинолиз моста ГМ), который даст неврологическую симптоматику в течение недели от начала лечения;
• Коррекция хронической формы гипонатриемии, бедной на симптомы, наверное, самая простая: стоит ликвидировать причину и уровень натрия в плазме крови – восстановится (правда, если причиной не является тяжелая патология);
• Главным моментом в терапии СНСАДГ (при условии, что степень его легкая или средняя) – ограничение объема выпиваемой за сутки воды (не более 1,5 литра). Коррекции уровня натрия при хроническом синдроме неадекватной продукции вазопрессина осуществляется одновременным назначением диеты (потребление продуктов, содержащих Na в изобилии) и петлевых диуретиков;
• При неспособности больного стойко переносить ограничивающий воду режим или при персистирующей гипонатриемии, протекающей в тяжелой форме, перечисленные выше методы коррекции могут не дать должного эффекта, тогда врач (и никогда сам пациент или его родственники!) для регулирования водного баланса назначает дополнительное медикаментозное лечение;
• Больным с гиперволемическим вариантом болезни ограничивают поступление в организм как воды, так и химического элемента, тяжелые формы требуют применение петлевых диуретиком, а почечная недостаточность – гемодиализа;
• Немалые надежды в плане терапии хронической гипонатриемии подают недавно разработанные синтетические антагонисты рецепторов АДГ.

И в любом случае, как бы там ни было, люди, у которых имеются определенные жалобы, а при лабораторном тестировании обнаружен пониженный уровень натрия, требуют пристального внимания к их здоровью, возможно причиной развития подобного состояния стала ЗСН или неразумное увлечение мочегонными. Прочие предпосылки возникновения гипонатриемии (к примеру, СНСАДГ либо болезни эндокринной системы) после углубленной диагностики лечатся согласно соответствующим алгоритмам.

Видео: лекция о гипер- и гипонатриемии

Видео: о гипонатриемии при физических нагрузках

материалы по теме:

Натрий: роль в организме, норма в крови, повышение и понижение уровня Осмолярность крови: понятие, нормы в анализах, о чем говорят изменения значений Гипернатриемия: понятие, причины, диагностика, как лечить, последствия

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.