Цервикокраниалгия: суть и правомерность диагноза, причины, симптоматика, тактика лечения

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Термином «цервикокраниалгия» обозначают приступы головной боли, связанные с нарушениями в шейном отделе позвоночника. Такой диагноз пользуется большой популярностью как среди пациентов, так и у врачей различных профилей, будучи пришедшим на смену всем известному шейному остеохондрозу и синдрому позвоночной артерии.

Большинство случаев головной боли у людей зрелого и пожилого возраста чаще всего связывают с наличием остеохондроза, грыж в шейном отделе позвоночного столба, которые, кстати говоря, и обнаруживаются при детальном обследовании. Тем не менее, по некоторым данным, неврологи сильно злоупотребляют диагнозом цервикраниалгии, прибегая к нему в несколько раз чаще, нежели этого требуют соответствующие диагностические критерии.

Целенаправленные исследования по выявлению истинного числа больных с цервикокраниалгией показали, что диагноз был правомерен не более, чем в 2,5% случаев, у остальных пациентов имела место гипердиагностика, ведь даже если у пациента действительно есть остеохондроз, это совсем не означает, что его головную боль можно отнести в разряд цервикокраниалгий. Такое состояние проблемы вызывает вполне обоснованную тревогу и у терапевтов, и у неврологов, поскольку лечение головной боли разного генеза может кардинально различаться.

Головная боль, «маскируемая» под цервикогенную краниалгию, может оказаться мигренью, следствием невралгии затылочных нервов, головной болью напряжения, поэтому в каждом случае хронической головной боли врачу предстоит тщательно разобраться в характере жалоб, имеющихся изменениях в позвоночнике и возможных причинах патологии.

Рисунки: варианты головных болей для дифференцировки от цервикокраниалгии

Применение диагностических критериев, разработанных для цервикокраниалгии Международной группой по изучению головной боли, может существенно снизить число случаев ошибочной постановки такого диагноза. Если применять более жесткие критерии диагностики, то окажется, что цервикокраниалгией и вовсе страдает не более 1% населения. Тем не менее, как показывает практика, далеко не все врачи используют эти критерии в повседневной работе, а некоторые о них даже не слышали.

Среди пациентов с цервикальной головной болью несколько больше женщин, у которых в каждом пятом случае хронической цервикокраниалгии диагностируется ее взаимосвязь с патологией шейного отдела позвоночника и мышечным гипертонусом в шее.

Причины развития цервикокраниалгии

В основе разных видов головных болей лежит раздражение болевых рецепторов мягких тканей головы, твердой оболочки мозга, сосудов, при этом в патологический процесс вовлекаются некоторые черепные нервы и спинномозговые корешки. Основу болевой чувствительности составляет ядро тройничного нерва, на которое передаются сигналы из пораженных спинномозговых нервов верхних трех шейных сегментов.

Таким образом, происходит как бы переключение болезненности со спинномозговых корешков на тройничный нерв благодаря их тесной анатомической и функциональной взаимосвязи. Источником болевых импульсов в спинномозговых шейных корешках могут стать самые разные патологические изменения в шее, но наиболее часто их провоцирует дегенеративное изменение позвоночника, мышечный спазм.

На фоне неврологических изменений происходит стойкий спазм мышц шеи, развивается недостаточность систем, обеспечивающих обмен серотонина в мозге, из-за чего хронической головной боли так часто сопутствуют тревожные расстройства и депрессии. Это обстоятельство влияет на тактику  терапии хронической цервикокраниалгии.

Среди возможных причин цервикокраниалгии указывают:

• спортивные травмы, тяжелую атлетику, занятия бодибилдингом;
• последствия ДТП (хлыстовая травма головы);
• резкие наклоны, повороты, скручивания шеи и их сочетание;
• имеющиеся дегенеративные изменения суставно-связочного аппарата, сильный кашель или чихание на их фоне;
• грыжи межпозвонковых дисков;
• повреждения, артроз в фасеточных суставах шейных позвонков;
• длительные статические нагрузки на шею и голову (при работе с компьютером, микроскопом);
• патология осанки.

К так называемым мышечным причинам синдрома цервикокраниалгии относят сильный спазм шейных мышц или повышение их тонуса на фоне перегрузки, остеохондроза, сколиоза, перенесенных травм мягких тканей, суставов, связок шеи. При надавливании на болезненные места в шее или плече ощущения в голове меняются — боль становится сильнее или слабее.

Отдельное место среди причин цервикокраниалгии отводится дегенеративным изменениям позвонков и межпозвонковых дисков (остеохондроз, грыжи, спондилез, остеофиты и др.). Это так называемая вертеброгенная форма цервикокраниалгии, то есть возникающая по вине патологии позвоночника.

Боль в голове на фоне шейного остеохондроза часто возникает у людей зрелого и пожилого возраста и может быть связана с грыжей межпозвонковых дисков. Стоит отметить, что обычно такая боль не связана с непосредственной компрессией нервных корешков, а возникает вторично из-за рефлекторного спазма шейных мышц.

Предрасполагающими к цервикокраниалгии факторами могут стать лишний вес, малоподвижный образ жизни, вредные привычки, психоэмоциональные нагрузки, колебания гормонального фона, тяжелый физический труд и другие. С одной стороны, эти факторы сами по себе не вызывают боль в шее и голове, с другой — могут косвенно спровоцировать мышечный спазм и миофасциальные синдромы, лежащие в основе цервикокраниалгии.

Как проявляется и как диагностируется цервикокраниалгия?

Основным проявлением синдрома цервикокраниалгии считают головную боль, связанную с проблемами в шее, перенесенной травмой, а также ощущение напряжения, дискомфорт в шее. Боль чаще односторонняя, локализуется в одном и том же месте — затылочная область, лобно-теменные зоны, области вокруг глаз, причем, начинается боль, как правило, от затылка. Больные описывают ее как тянущую, ноющую, постоянную, не пульсирующую.

Помимо, краниалгии, характерными признаками заболевания считаются:

1. ощущение тошноты, редко — рвота;
2. гиперчувствительность к световым и звуковым раздражителям;
3. головокружение;
4. неприятные ощущения при глотании;
5. расстройства зрения со стороны краниалгии;
6. слезоточивость глаз;
7. отечность вокруг глаз с той стороне, где пациент чувствует головную боль.

Нередко цервикокраниалгии сопутствуют разнообразные вегетативные расстройства (брадикардия, потливость, проблемы с пищеварением функционального характера), нарушения сна, равновесия. Учитывая такое разнообразие клинических проявлений цервикокраниалгии, неудивительно, что подавляющее большинство больных страдают расстройствами в эмоциональной сфере — депрессии, тревожные расстройства, апатия, раздражительность.

Болезненность в голове может усугубляться под действием внешних раздражителей, при движениях головой, плечевым поясом. Движения в шее, длительное нахождение в неудобной позе, сильные статические нагрузки на шею при работе за компьютером могут привести к манифестации цервикокраниалгии и утяжелению ее течения. Цервикокраниалгия длится от нескольких часов до нескольких дней или недель, при этом человеку тяжело двигать шеей, он может испытывать боли в руке, плече на стороне краниалгии.

Специалист, подозревающий у пациента именно цервикокраниалгию, должен подробно выяснить все характеристики боли, чтобы не прийти к ошибочному диагнозу и, соответственно, неправильному лечению. Так, диагноз подтверждают такие признаки боли, как:

• наличие взаимосвязи с перенесенной ранее травмой (повреждение связочного аппарата, фасеточных суставов шеи, ушиб в шейном отделе, хлыстовая травма при ДТП и др.);
• локализация только в одной стороне головы, редко — сразу в обеих;
• длительность не менее нескольких часов;
• болевой синдром начинается с шеи, переходя на голову;
• боль не пульсирует, не резкая, тянущая.

Вопрос правильной диагностики крайне важен в случае с цервикокраниалгиями. Так, боль, ошибочно принятая за мигрень или боль напряжения, не исчезнет от специфической для этих состояний терапии, а больной потеряет время, мучаясь при этом от негативной симптоматики. Для постановки диагноза цервикокраниалгии симптоматика должна укладываться в определенные диагностические критерии, а подтверждающими инструментальными методами считаются КТ, МРТ, рентгенография.

В ходе диагностики цервикокраниалгии врач-терапевт или невролог выясняет жалобы пациента, анализирует симптоматику, данные дополнительных исследований, после чего соотносит их с диагностическими критериями цервикокраниалгии, коими считаются:

1. Болезненность в одной или сразу нескольких частях головы и/или лица, которая вызвана изменениями в шее;
2. Выявление путем инструментальных и лабораторных методов в шейном отделе позвоночника или мягких тканях патологических изменений, которые могли бы привести к боли в голове;
3. Подтверждение тому, что краниалгия спровоцирована патологией шеи (особенности клиники, облегчение состояния после блокады нервов шеи);
4. Стойкий эффект минимум на протяжении трех месяцев после специфического лечения краниалгии.

Для более точной диагностики вертеброгенной цервикокраниалгии был разработан расширенный перечень признаков патологии, часть из которых считается главными, остальные — дополнительными важными характеристиками заболевания. Так, к главным критериям относят признаки поражения структур шеи в виде нарушений подвижности, усиления боли в голове при движениях, болезненность в шее, руке, плече со стороны краниалгии. Одними из главных признаков считают исчезновение боли после блокады местными анестетиками и односторонний характер боли.

Помимо главных критериев, для постановки диагноза оценивается характер самой боли в голове, которая может быть довольно интенсивной, но не «стреляющей», продолжительной, с отсутствием эффекта от антимигренозных препаратов, противовоспалительных средств. В пользу цервикокраниалгии будут свидетельствовать также женский пол пациента, перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы, наличие сопутствующих головокружения, тошноты, расстройств зрения, отеков вокруг глаз, светобоязни.

Если врач, подозревающий цервикокраниалгию, будет опираться на расширенные критерии, то риск гипердиагностики патологии и, как следствие, неправильного лечения значительно снизится.

Универсальный код по МКБ 10 для цервикокраниалгии отсутствует. Патологию кодируют в рубриках G44 и G50-59, а при вертеброгенных вариантах цервикокраниалгии применяют коды М53.0 и М54.0.

Лечение цервикокраниалгии

Лечение цервикокраниалгии — это не просто назначение противовоспалительных средств и анальгетиков, которые имеются почти в каждом доме. Оно должно быть направлено на механизмы формирования боли, избыточную патологическую активность нервных клеток мозга, блокаду передачи импульсов с шейных корешков на черепные нервы.

При истинной цервикокраниалгии обычные противовоспалительные и препараты от мигрени оказываются неэффективности, ведь механизм боли — патологическая импульсация из спинномозговых нервов. Только блокируя прохождение болевых импульсов по тройничному нерву в голову можно облегчить состояние больного. Применяются препараты из разных групп:

1. миорелаксанты;
2. бензодиазепины;
3. барбитураты;
4. антидепрессаны;
5. глюкокортикостероиды;
6. местные анестетики.

Режим пациентов с цервикокраниалгией ограничивать нет оснований, равно как и нецелесообразным считается применение специальных шейных корсетов и держателей для головы. Более того, умеренная физическая активность не только не принесет опасности, но и будет полезна для нормализации кровообращения и настроения. Как только головная боль начнет уменьшаться, пациенту разрешат приступить к рабочим обязанностям.

Если цервикокраниалгия приобретает стойкий характер или становится хронической, возрастает вероятность депрессивных расстройств, поэтому к комплексному лечению, включающему миорелаксанты и противовоспалительные средства, добавляют антидепрессанты:

• трициклические — амитриптилин;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (рексетин, дулоксетин, флувоксамин, ципралекс).

Антидепрессанты назначаются минимум на 2-3 месяца, а затем по мере улучшения самочувствия пациента постепенно отменяются.

Миорелаксанты и средства, устраняющие излишнюю спастичность и гипертонус мышц, считаются одним из патогенетически обоснованных методов лечения цервикокраниалгии, ведь мышечный спазм очень часто и запускает патологическую импульсацию с шейных нервов на черепные. Применяются:

• сирдалуд (помимо устранения спазма, эффективно купирует боль);
• баклофен;
• препараты группы бензодиазепинов, барбитураты;
• толперизон.

Важно, чтобы схема лечения была подобрана строго индивидуально для каждого пациента. Это позволит снизить риск побочных реакций и повысить эффективность самого лечения. Многие средства для лечения цервикокраниалгии продаются только по рецепту.

Помимо таблеток, пациенту дополнительно назначаются инъекции лекарств, которые снимают отек и воспаление. Блокада проводится в очаге воспалительных, дегенеративных и дистрофических изменений (часто — фасеточные суставы верхних шейных позвонков):

• глюкокортикостероиды (дипроспан), которые сочетают с местными анестетиками для увеличения продолжительности действия;
• нестероидные противовоспалительные средства (кеторол, мелоксикам, диклофенак);
• местные анестетики (лидокаин, ропивокаин).

В случае, если консервативное лечение таблетками, блокады не помогают или противопоказаны, возможно применение малоинвазивных нейрохирургических вмешательств — высокочастотная денервация сустава. Этот метод эффективен при поражении сочленений шейного отдела позвоночного столба и дает обезболивающий эффект на протяжении примерно трех лет, а если пациент будет неукоснительно соблюдать все рекомендации врача, заниматься специальными упражнениями — еще дольше. Постепенное возобновление боли спустя 3 года и более связано с естественным восстановлением структуры нервов и их функции.

Радиочастотные методики лечения довольно эффективны, однако не приобрели широкого распространения ввиду отсутствия специально обученных нейрохирургов, высокой стоимости оборудования, необходимости наличия рентген-операционной.

Отдельное внимание уделяется физиотерапевтическим методам лечения и лечебной физкультуре. При цервикокраниалгии эффективны массаж головы и шеи, ударно-волновая терапия, мягкая мануальная терапия с тракцией шеи. Важно, чтобы мануальной терапией занимался именно врач, имеющий достаточный опыт работы в указанной области.

Чтобы ремиссия была как можно более долгой, пациенту предстоит заниматься ЛФК, которая будет разработана по индивидуальной программе исходя из силы его шейных мышц, подвижности суставов, особенностей поражения позвоночника. Упражнения помогают восстановить физиологическую подвижность в суставах шеи и устранить боязнь движений, которая нередко сопутствует хронической цервикокраниалгии. Особенно полезно в случае гипертонуса мышц шеи плавание, которое снимает напряженность в шее и успокаивает нервную систему.

Таким образом, только комплексное лечение, включающее как медикаменты, так и психотерапевтические подходы, коррекцию образа жизни и физической активности, помогает быстрее избавиться от патологии, снизить зависимость от анальгетиков и повысить активность жизни в целом.

Видео: лекция о цервикокраниалгии

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.