PSA (простатспецифический антиген): понятие, норма в анализе, тактика и прогноз исходя из уровня, правила сдачи

© Автор: З. Нелли Владимировна, врач лабораторной диагностики, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Простатический специфический антиген или как часто его коротко называют – ПСА (PSA) – опухолевый маркер, специфический протеин, который синтезируется в предстательной железе, как здоровых мужчин (присутствуя в секрете простаты и сперме, служит для разжижения последней), так и тех, которые пополнили ряды пациентов онкоуролога. Разница состоит лишь в том, в каких концентрациях полипептид (PSA) выделяется клетками выводных протоков простаты.

Чем обусловлена популярность ПСА

Заболеваемость раком предстательной железы у мужчин можно сравнить с распространенностью опухолей различного рода, локализующихся в женской молочной железе. К несчастью, заболеваемость РПЖ отнюдь не падает, скорее, наоборот, с каждым годом добавляет какой-то процент роста и уже во многих странах выходит на вторую (после рака легких), а то и первую позицию (Швеция, США).

Учитывая длительное бессимптомное течение (латентная форма) этого злокачественного процесса, он выявляется почти всегда случайно, при скрининге. Почему у мужчин возникают подобные проблемы? Пожалуй, на этот вопрос не ответит никто, можно лишь предположить, что отдельные факторы (возраст, наследственность, экологическая обстановка, диета с высоким содержанием жиров животного происхождения) сыграли свою роль.

Простатический специфический антиген, как опухолевой маркер, на службу онкологии «поступил» в 80-х годах прошлого столетия, что открыло новые возможности и для ранней диагностики рака простаты, и для его лечения. Теперь это самый известный и самый надежный опухолевый маркер. Многие страны, в том числе, и Россия, в начале 3-го тысячелетия включились в программу скрининга РПЖ, которая предусматривала обследование мужчин от 45 до 65 лет на предмет патологии данного мужского органа.

Постоянно синтезируясь клетками нормальной ткани железы и присутствуя в секрете простаты, ПСА реагирует на любые изменения в органе, поэтому анализ крови на ПСА имеет ряд достоинств:

• Он способен обнаружить патологию на начальных этапах ее развития у мужчин, пока не подозревающих о проблемах в железе и не чувствующих каких бы то ни было неприятных симптомов;
• Анализ крови на ПСА не только своими значениями фиксирует начало роста новообразования, данный тест позволяет вовремя уловить сигналы организма, посылаемые при развитии рецидива;
• Исследование дает возможность составления прогноза в отношении течения опухолевого процесса;
• Определение концентрации простатспецифического антигена является важным условием для проведения результативных лечебных мероприятий.

Таким образом, помимо скрининга, тест ПСА помогает проводить динамическое наблюдение за пациентом, следить за эффективностью лечения, прогнозировать исход болезни. Однако, следует заметить, что, хотя и крайне редко, но бывают случаи, когда анализ показывает норму, а в железе полным ходом уже идет опухолевый процесс.

Норма в сыворотке крови

За пороговый уровень была принята величина 4 нг/мл, которая является только ориентировочным показателем, поскольку используется при качественном экспресс-анализе крови на ПСА. Более точное определение, этого полипептида, учитываемое при расшифровке результатов, производится другими методами (ИФА), выдающими иные варианты нормы в зависимости от возраста, например:

Возраст мужчины	Верхняя граница нормы ПСА, нг/мл
От 40 до 50 лет	2,5
От 50 до 60 лет	3,5
От 60 до 70 лет	4,5
70 и старше	6,5

ПСА в крови присутствует в трех фракциях:

1. Свободный простатический антиген;
2. Специфический протеин простаты, составляющий прочное комплексное соединение с альфа-1- антихимотрипсином;
3. PSA, пребывающий в комплексе с альфа-2- макроглобулином.

Анализ крови на ПСА предусматривает определение свободного полипептида и того, который связан с альфа-1-антихимотрипсином, а за суммарный (общий) простатспецифический антиген условно принимают совокупность концентраций этих двух белков. Уровень свободного протеина колеблется в широких пределах и составляет от 5 до 40 % от суммарного показателя.

Предстоит ли биопсия?

При расшифровке анализа на ПСА врач обращает внимание, насколько повышены значения данного белка. Уровень до 10 нг/мл считается «серой зоной» которая, между тем, должна ответить на вопрос: что дальше делать с пациентом, следует ли проводить гистологические исследование предстательной железы, ведь эту процедуру никак нельзя назвать безболезненной, а тем более, приятной? Безусловно, прежде чем решить подобный вопрос окончательно, будут предприняты попытки обосновать назначение или прекращение дополнительных исследований:

• Пациент будет направлен на повторный анализ крови на ПСА;
• Ему проведут доскональное пальцевое исследование железы per rectum (через прямую кишку, что, следует сказать, у мужчин нередко вызывает протест);
• Пациенту предложат пройти трансректальную (тоже per rectum – через прямую кишку) ультразвуковую диагностику (УЗИ предстательной железы – что более понятно), проведенную с помощью специального датчика.

Уровень простатспецифического антигена, перешедший границы «серой зоны» (выше 10 нг/мл) дает основание для гистологического исследования (биопсия простаты), которая призвана поставить окончательный диагноз, завершить диагностический поиск и приступить непосредственно к лечебным мероприятиям.

При расшифровке – много вопросов

При расшифровке результатов анализа на ПСА врач рассчитывает несколько показателей:

1. При выявлении значений, находящихся в пределах «серой зоны», обращает на себя внимание соотношение свободного простатспецифического белка и суммарного PSA. Клеткам опухоли более свойственна продукция специфического протеина, стремящегося к связыванию с плазменными белками и с альфа-1- антихимотрипсином;
2. Нормальное соотношение (ПСАсвоб : ПСАобщ) обычно перекрывает  границу 15% и стремится к повышению. Подобный результат не требует никаких дальнейших вмешательств и исследований, а пациент продолжает находиться в группе наблюдения, если того требует его возраст. Однако, если данный показатель (соотношение свободного и общего ПСА) менее 15%, то, безусловно, после повторных исследований опухолевого маркера ставится вопрос о проведении биопсии;
   

   рисунок: вероятность карциномы в зависимости от доли свободного ПСА

3. Вместе с тем, при расшифровке учитывается еще один параметр: размер (объем предстательной железы), который с возрастом у мужчин имеет тенденцию к увеличению за счет гиперплазии простаты (ДГПЖ), поэтому в таких случаях врачи используют значения еще одного показателя – плотности простатспецифического антигена, который = ПСА : V железы, при этом норма не должна превышать 0,15 нг/мл/см³;
4. К значимым критериям определения риска развития злокачественного процесса отнесена оценка скорости роста уровня ПСА во времени (за год). Если в год к имеющейся концентрации добавляется 0,75 нг/мл и более, то это уже дает основание думать о развитии рака предстательной железы, что предполагает направление пациента на биопсию;
5. И, конечно, особо пугают очень высокие показатели PSA, ведь они обычно указывают на удаленное метастазирование. У пациентов с уровнем антигена выше 20 нг/мл уже можно заподозрить поражение регионарных лимфоузлов, а у мужчин с концентрацией выше 50 нг/мл этот факт почти не вызывает сомнения, при чем, в последнем случае добавляется высокий риск диссеминации (распространения) опухолевого процесса по кровеносным и лимфатическим путям;
6. Уровень ПСА, доходящий до 100 нг/мл и превышающий эти значения, является достоверным показателем распространения метастазов по организму (удаленных).

Следовательно, в большинстве случаев повышенный ПСА в крови (даже при отсутствии признаков патологии предстательной железы) уже сигнализирует о том, что, скорее всего, в ближайшее время болезнь заявит о себе клиническими симптомами. Если врач, внимательно рассматривая все варианты, заметил превышение или снижение каких-либо показателей, он после повторного тестирования крови назначает гистологическое исследование предстательной железы, которое чаще всего завершает диагностический поиск.

Рисунок: стандартная тактика, принятая у урологов

ПСА после лечения

При наблюдении за пациентом в динамике после радикальной простатэктомии (полное удаление железы) уровень антигена в крови уже через месяц опускается ниже 0,1 нг/мл, при этом у мужчин, прошедших радикальную операцию, большую ценность в плане прогноза составляет время удвоения простатспецифического протеина.

Если после удаления простаты ПСА в сыворотке крови уровень маркера становится выше 0,2 нг/мл (двукратный анализ с интервалом 14 – 15 дней), то врачи говорят о биохимическом рецидиве. Совсем не обнадеживает повышенный ПСА после радикальной операции на предстательной железе. Медленное повышение содержания PSA, отмеченное на поздних сроках, заставляет предположить возвращение процесса (развитие местного рецидива). Стремительное увеличение концентрации маркера настораживает и дает основание подозревать распространение метастазов. Однако снижение уровня простатспецифического антигена на этапе лечения говорит об эффективности терапии.

После лучевой терапии показатель падает не столь стремительно (ниже 1 нг/мл), что предполагает длительное (до 5 лет) «затишье». Уменьшение концентрации компонента секрета простаты ниже 0,5 нг/мл после лучевого лечения относится к достоверным критериям эффективности принятых мероприятий.

Определение уровня простатического специфического антигена относят к удобным тестам, служащим для оценки эффективности гормональной терапии при РПЖ, поскольку систематические исследования дают возможность «поймать» признаки прогрессирования опухоли на самых ранних стадиях.

Без паники

При раке предстательной железы повышенное содержание простатспецифического антигена обусловлено излишней его выработкой клетками опухоли – это с одной стороны. С другой стороны при РПЖ нарушаются естественные барьеры, поскольку разрушаются базальные клетки и их мембраны. Вместе с тем, PSA повышается и при отсутствии опухолевого процесса, поэтому, чтобы заранее не напугать пациента, следует учитывать ряд иных факторов, влияющих на уровень антигена, например:

• Реакция, обусловленная инфекцией либо воспалением в железе, дает увеличение концентрации простатспецифического антигена за счет повышения проницаемости сосудистых стенок и повреждения эпителиальных клеток;
• Увеличение размеров (объема) простаты при доброкачественной гиперплазии железы также будет способствовать возрастанию концентрации маркера за счет сдавливания ткани железы непомерно размножающимися клетками;
• Ишемические изменения, инфаркты органа также повышают значения PSA в крови;
• Острая задержка мочи, которая нередко имеет место при доброкачественной опухоли предстательной железы (аденоме), не просто повышает содержание антигена в крови, а способствует значительному увеличению его уровня;
• Индивидуальные особенности человека (проницаемость тканевых барьеров у мужчин – разная).

Все перечисленные факторы указывают на то, что не всегда повышенное содержание простатического антигена свидетельствует о развитии опухолевого процесса в железе.

Вот поэтому врачи никогда не опираются на единичный анализ, выполненный при скрининге, и даже на повторное исследование, стараясь не допустить гипердиагностики. Стресс, боль, другие побочные эффекты (от эректильной дисфункции до сердечно-сосудистой патологии), возникающие после проведения биопсии, заставляют пациентов оказаться в незавидном положении. В таких случаях остается довериться врачу и сдавать кровь на ПСА столько раз, сколько скажет доктор. При этом очень важно правильно подготовиться к анализу, иначе можно вновь и вновь получать ложноположительный результат.

Как правильно подготовиться к анализу на ПСА?

Чтобы не было лишних треволнений со стороны пациента и гипердиагностики со стороны врача, очень важно сдать анализ правильно. Любой мужчина, отправляющийся на исследование повторно (после скрининга, где выявлен повышенный ПСА), должен знать, что собой представляет подготовка к сдаче анализа:

1. У мужчин, направленных на исследование простатспецифического антигена, исключаются половые контакты как минимум за двое суток (48 часов) до отбора образцов крови, ибо эякуляция, от которой в подобных случаях пациент вряд сможет воздержаться, будет способствовать ложному повышению содержания PSA (некоторые лаборатории рекомендуют избегать половых контактов в течение 5 – 7 дней);
2. Хотя цистоскопия (эндоскопический метод исследования мочевого пузыря) и катетеризация мочевого пузыря существенного влияния на выделение ПСА в кровоток не оказывает, все же, наверное, лучше воздержаться от любых процедур, производимых вблизи железы, или несколько дней воздержаться от анализа;
3. На содержание простатического специфического протеина не лучшим образом подействует трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ), PSA будет постепенно снижаться еще неделю, поэтому идти на анализ раньше не имеет никакого смысла;
   
   
4. Интенсивный массаж простаты очень сильно увеличивает концентрацию антигена, поэтому сдать анализ правильно можно только спустя три дня (72 часа) после подобных манипуляций. Кстати, обычное пальцевое исследование per rectum, не напрягающее орган, особо не влияет на уровень маркера;
5. Механическое повреждение барьеров и интенсивное выделение в кровоток специфического протеина после биопсии простаты обернется значительным повышением маркера в сыворотке крови, поэтому нет смысла торопить события и идти на исследование до истечения 1,5 месяцев;
6. Определенные трудности для исследования создает прием препаратов, назначаемых для лечения доброкачественной гиперплазии простаты (ингибиторы 5-α-редуктазы). Универсальных норм маркера на фоне их приема нет, поэтому вопрос определения содержания простатического специфического антигена и проведения гистологического исследования решается в индивидуальном порядке, главное, чтобы пациент не отправился в лабораторию по собственной инициативе и не стал интерпретировать результаты по своему разумению;
7. Не получится сдать анализ правильно, если пойти в лабораторию после такой агрессивной для железы процедуры, как трансуретральная резекция простаты (ТУРП – хирургический метод лечения ДГПЖ), она значительно влияет на показатели простатспецифического антигена, поэтому после нее получить адекватный результат можно только через полгода (это самый ранний срок).

Уровень данного опухолевого маркера в течение суток очень незначительно отклоняется в ту или иную сторону, поэтому подготовка к сдаче крови не включает такие пункты, как утренние часы и обязательно голодный желудок. Хотя в иных лабораториях все же требуют воздержаться от приема пищи, а также напитков (чая, кофе, соков и, конечно, алкоголя) в течение 8 часов до исследования.

Чтобы правильно сдать анализ, следует учесть описанные выше правила, а в остальном исследование сложности не представляет, от пациента требуется немного: все подробно рассказать врачу и, следуя его совету, по максимуму привести орган в спокойное состояние. Впрочем, все это объясняет врач, который уже, наверняка, знает анамнез, он не только поможет в подготовке к сдаче, но и назначит оптимальные сроки посещения лаборатории. Кстати, обычно в лаборатории дают распечатанную инструкцию, как вести себя, какие меры предпринять, чтобы сдать анализ правильно.

В заключение

ПСА относится к органоспецифическим маркерам, то есть, он  – показатель состояния предстательной железы, который не указывает на конкретное заболевание данного органа. Не стоит сразу самому пациенту предполагать у себя что-то страшное и погружаться в мрачные мысли, если в анализе крови на ПСА отмечается уровень выше нормы.

Повышенный ПСА не обязательно свидетельствует о раке простаты, в 25% случаев увеличение значений не связано со злокачественным процессом. Например, концентрация данного специфического белка возрастает при воспалительных реакциях в органе, а также при аденоме железы (ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы), которая часто развивается у мужчин после 40 лет, нарушая мочеиспускание и создавая ощутимые неудобства.

Однако игнорировать дальнейшее обследование, если отмечен повышенный ПСА, также не стоит, поскольку своевременно начатое лечение, даже если подтвердились худшие опасения, дает шансы на сохранение и увеличение продолжительности жизни. Статистически установлено, что ПСА-диагностика способна снизить смертность по причине рака предстательной железы (РПЖ) у 25%, если выявить его на ранней стадии.

Несмотря на то, что последнее время открываются все новые и новые опухолевые маркеры, PSA остается «на службе», не снижая свою значимость. Исследование компонента секрета простаты по-прежнему осуществляется как для диагностики злокачественного процесса, так и после проведенных мероприятий для определения рецидивов и метастазов, а также для составления прогноза дальнейшего течения, то есть, анализ при раке простаты сопровождает болезнь и лечение на всех этапах. Так данный тест используют врачи во всем мире.

Видео: основное о ПСА и его норме

Видео: уролог о ПСА при простатите

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.