Гемосорбция: что это, показания, ход процедуры, результат и последствия

© Автор: З. Нелли Владимировна, врач НИИ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Гемосорбция – медицинская процедура очищения крови, используемая для удаления из организма попавших извне ядовитых продуктов (химикатов, фармацевтических препаратов). Очищение крови при гемосорбции проходит без участия главного органа выделительной системы – почек.

И гемосорбция, и гемодиализ, и плазмаферез (все то, что ныне называется экстракорпоральной гемокоррекцией) начали свой путь от весьма популярного в 19 веке метода – кровопускания. Врачи замечали, что, удалив какое-то количество крови при отравлении ядами или в случае инфекционного процесса, протекающего с высокой лихорадкой, можно облегчить страдания больного, а то и победить болезнь. Вместе с тем, они понимали, что извлеченная из кровотока биологическая жидкость, уносит не только яды, но и необходимые организму элементы, в том числе, клетки крови, обеспечивающие иммунологическую защиту.

Эксперименты, проводимые во второй половине 19 и в первой половине 20 века, по большей части формировали такие направления, как плазмаферез и гемодиализ, а вот разработки и применение сорбционных технологий особого интереса не вызывали, тем более, что были известны печальные случаи эмболии частицами активированного угля различных органов.

И все же в конце 20 века ученые возобновили поиски способов очищения крови от ядовитых продуктов (детоксикация), но, к сожалению, далеко не всем врачам был понятен механизм действия новой (а по сути, давно забытой) методики, поэтому назначение ее было не всегда обоснованно.

Гемодиализ, гемосорбция и другие методы

В отличие от широко распространенного метода внепочечного очищения биологической жидкости – гемодиализа, задача гемосорбции, в первую очередь, состоит в том, чтобы изъять из кровотока вещества, которые «боятся» воды (гидрофобы) и не смешиваются с ней. Преимущественной целью гемодиализа, наоборот, является удаление «любящих» воду субстанций, молекулы которых вступают во взаимодействие с водой, образуя с ее молекулой водородные связи. Полупроницаемая мембрана диализного аппарата очень плохо пропускает гидрофобные вещества (гемодиализ), зато сорбенты их прекрасно собирают на своих поверхностях (адсорбция) и поглощают своим объемом (абсорбция) – гемосорбция.

Для гемосорбции используется специальный фильтр, который, благодаря своим характеристикам, способен поглощать (адсорбировать на своей поверхности) яды, не поддающиеся почечной фильтрации и диализу. В качестве фильтров (сорбентов) можно применять:

• Активированный уголь, заполняющий колонку, в которую через экстракорпоральный контур кровообращения поступает кровь из организма пациента (гемокарбоперфузия). Древесный уголь – неспецифический сорбент, он не способен выбирать и «сортировать» токсические вещества;
• Ионообменный смолы – этот сорбент не столь универсален, как активированный уголь, так как он забирает лишь отдельные химические элементы из крови, не реагируя на другие, поэтому популярность его в изолированном виде невелика. Правда, современные методики позволяют использовать смолы, снабженные высокими сорбционными возможностями в отношении гидрофобных молекул, что весьма важно для подавления активности веществ, поддерживающих воспалительную реакцию (медиаторов воспаления) и гормоноподобных белков, продуцируемых системой иммунитета (цитокинов). Такие смолы, за счет своей высокой специфичности, помимо противовоспалительного, несут иммуномодулирующий эффект;
• Биоспецифическая гемосорбция – относительно новая методика, предусматривающая использование селективных сорбентов, обеспечивающих высокую избирательность в отношении конкретных субстанций (эндотоксинов, сепсис-ассоциированных агентов, продуктов аллергических реакций). В методике, основанной на специфических сорбентах, участвуют специально подобранные лиганды и антитела, которые не «хватают» все подряд – их деятельность направлена на конкретные молекулы.

Гемосорбция в классическом варианте (сорбент – активированный уголь) представляет собой неселективный метод экстракорпорального очищения крови. Это значит, что вместе с токсичными веществами на поверхности сорбента задерживаются и ценные для организма вещества и, в первую очередь, клетки крови: лейкоциты и тромбоциты. Возможно, поэтому на первых порах экстракорпоральное очищение крови на основе сорбентов в клинической практике не особо «приживалось» – часто возникающие после процедуры тромбоцитопении и лейкопении создавали свои проблемы.

Многие специалисты изолированную гемосорбцию при отдельных патологических состояниях, в основном, не считают эффективной и оправданной, поэтому она назначается в качестве вспомогательного метода детоксикации.

В настоящее время все большее распространение получает биоспецифическая гемоперфузия, которая способна избирательно подойти к очищению крови и целенаправленно изъять из кровеносного русла субстанции, вызывающие патологические процессы. Кроме этого появляются новые методы комбинированной дезинтоксикации, например: плазмофильтрация + диализ + адсорбция. Данная методика обещает неплохие перспективы в плане комплексного лечения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и септических состояний.

Видео: принципы гемосорбции

Показания

Гемосорбция в комплексе с другими методами очищения крови назначается преимущественно для лечения критических состояний, вызванных интоксикацией. Между тем, подобно другим «маленьким операциям», экстракорпоральная детоксикация выполняется строго по показаниям, а не по желанию пациента или его родственников. Таким образом, показаниями к проведению данной процедуры считаются острые интоксикации лекарственными средствами, угнетающими ЦНС (передозировка случайная или умышленная) и химическими ядами (бытовыми и промышленными).

Чаще других вызывают острые отравления:

1. Фармацевтические средства: снотворные (сомнол, ноксирон), седативные (производные бензодиазепина – элениум, диазепам), противосудорожные (хлоралгидрат, барбитураты – фенобарбитал, тиопентал) – хотя, в принципе, все они обладают и снотворным, и успокаивающим, и противосудорожным эффектом, некоторые из них применяют для премедикации (диазепам) и наркоза (тиопентал);
2. Химические яды, используемые в быту в качестве пятновыводителей (четыреххлористый углерод), растворителей и клеящих веществ (дихлорэтан) – эти яды оказывают выраженное токсическое действие на паренхиматозные органы (печень, почки), что нередко приводит к летальному исходу. В тяжелых случаях гемосорбция комбинируется с диализной терапией;
3. Фосфорорганические соединения, обладающие нервно-паралитическим действием: промышленные яды, расходуемые для производства пластмассовых, резиновых изделий, вещества на основе фосфора, используемые для борьбы с вредителями сельского хозяйства (инсектициды), а также отравляющие вещества, применяемые в качестве химического оружия (зарин);
4. Наркотические вещества и спиртосодержащие продукты, например, жидкости, в состав которых входит метанол (гемосорбция проводится, если перестают работать почки и печень).

Помимо острых отравлений различными ядами, гемосорбция способна спасти человека и в иных случаях, которые тоже относят к показаниям:

• Острое повреждение печеночной паренхимы, протекающее с грубыми метаболическими расстройствами и выраженной интоксикацией (печеночная прекома, кома);
• Анафилактический шок, ангионевротический отек (отек Квинке);
• Токсическая фаза разлитого перитонита;
• Ожоговая болезнь в фазе токсемии и септикотоксемии (в комбинации с другими методами экстракорпорального очищения);
• Деструктивная форма острого панкреатита (панкреонекроз);
• Сепсис, септический шок.

Многими клиницистами экстракорпоральная детоксикация признана полезной в качестве вспомогательного метода лечения хронических заболеваний:

• СКВ (системной красной волчанки);
• Холодовой аллергии;
• Бронхиальной астмы;
• Полиаллергии, обусловленной широким кругом пищевых и других агентов;
• Псориаза;
• Семейной холестеринемии (липодемии);
• Обострений кожной патологии;
• Болезней желудочно-кишечного тракта;
• Алкоголизма и наркомании.

Однако осложнения, которые иной раз возникают при проведении экстракорпоральной терапии, заставляют задумываться и сопоставлять степень риска с тяжестью состояния больного. Многие авторы задаются вопросом: стоит ли лишний раз рисковать и проводить гемосорбцию без особой на то надобности? Зачем прибегать к операциям, хоть и маленьким, если можно обойтись только лекарственной помощью? И тем более, далеко не все представители официальной медицины поддерживают использование подобных методов в косметологии с целью очищения организма от «шлаков» (???) и продления молодости. Вместе с тем, здесь следует признать, что косметологические отделения в больших клиниках или специализированные косметологические учреждения, где работают высококвалифицированные врачи-специалисты, наверняка, подойдут взвешенно и решат вопрос о целесообразности проведения процедуры, исходя из показаний.

Противовопоказания

Очищение крови вне организма, подобно другим небольшим вмешательствам, имеет свои противопоказания. В их числе:

1. Гематологическая патология, сопровождающаяся нарушением процессов свертываемости крови;
2. Гипотония;
3. Онкологические заболевания с метастазированием;
4. Массивная кровопотеря;
5. Цирроз печени (запущенная стадия);
6. Тяжелая патология сердечно-сосудистой системы;
7. Печеночная и почечная недостаточность.

Между тем, следует оговориться, что в некоторых случаях противопоказания могут стать показаниями, если использовать современные технологии, например, новую систему «МАРС» (молекулярную адсорбирующую рециркулярную систему), которую еще называют альбуминовым диализом. На данную экстракорпоральную процедуру специалисты возлагают немалые надежды в плане помощи больным (в том числе, маленьким пациентам) с печеночной недостаточностью.

Метод (МАРС-терапия) основан на диализе, где донорский белок альбумин берет на себя функцию диализирующей жидкости (известно, что в кровеносном русле альбумин является специфическим переносчиком токсических веществ, а связанные с ним метаболиты играют не последнюю роль в развитии полиорганной недостаточности при поражениях печени).

Кровь пациента, проходя через альбуминовый контур, оставляет ядовитые, связанные с альбумином, субстанции, хотя самому белку, а также другим значимым протеинам (факторам свертывания, антитромбину III, гормонам) через мембрану выход закрыт. Рециркуляция, обеспечивая восстановление «грязного» альбумина, проходит посредством неселективных сорбентов (древесный уголь, анионообменная смола) и гемофильтра. Таким образом, подобные системе «МАРС» технологии (биоспецифические гемоперфузии), позволяющие поглощать из кровотока как гидрофильные, так и гидрофобные субстанции, представляют большой интерес в плане развития экстракорпоральных методов лечения.

Суть экстракорпоральной дезитоксикации на основе сорбентов

Экстракорпоральное лечение с применением сорбентов, предполагая очистку биологических жидкостей (кровь, спинномозговая жидкость, лимфа) вне организма, нуждается в специальных условиях (кабинет, оборудование). Чаще всего очищению подвергается кровь человека, поэтому нет смысла касаться столь редких мероприятий, как удаление токсических веществ из других сред организма.

Итак, устройство для проведения процедуры гемосорбции состоит из аппарата (колонка с трубчатыми магистралями, заполненная сорбирующим материалом) и системы, соединяющей колонку с кровеносными сосудами пациента. Движение крови через колонку обеспечивается работой перистальтического насоса, имитирующего естественное движение биологической среды. Чтобы предупредить свертывание крови в системе или своевременно принять меры, если подобное произойдет, давление на входе и  выходе колонки контролируется измерительными приборами (монометрами). Во избежание таких неприятностей, как эмболия пузырьками воздуха, в систему встроены «воздушные ловушки».

Для предупреждения инфицирования и развития пирогенных реакций в современных системах для гемосорбции используются одноразовые стерильные комплекты, через которые проходит кровь.

Гемоперфузия осуществляется по так называемому вено-венозному способу:

• Из вены пациента кровь, несущая яды, направляется к поглотителю, на котором будут фиксироваться молекулы ядовитых продуктов;
• Проходя через сорбирующие материалы, кровь очищается;
• Обновленная биологическая жидкость возвращается в кровеносное русло больного посредством другой вены.

Гемосорбция идет со скоростью, зависимой от цели назначения процедуры. Для одних состояний достаточно 70 – 80 мл/мин в условиях временной (управляемой) гемодилюции (искусственного разведения крови растворами, улучшающими ее реологические свойства). Длительность гемоперфузии зависит от степени загрязнения биологической среды. К примеру, для очищения всего ОЦК (объема циркулирующей крови) понадобится час-полтора. В других случаях, увеличив скорость перфузии до 90 – 120 мл/мин, можно за 2 часа пропустить через колонку двукратный ОЦК.

Видео: оборудование для гемосорбции, подготовка к процедуре

Обеспечение антикоагуляции

Как и любой другой метод экстракорпорального лечения, очищение крови на основе сорбентов требует профилактики тромбообразования и, следовательно, применения антикоагулянтов, где, однако, есть и обратная сторона медали: высокий риск таких осложнений, как кровотечения, которые дают частоту до 25%.

Старый добрый нефракционированный гепарин и здесь остается вне конкуренции: он недорогой, используется по стандартной методике, его легко дозировать. Для обеспечения региональной антикоагуляции и минимизации риска геморрагических осложнений гепарин вводят до фильтра, чтобы он не забился сгустками, а на выходе для нейтрализации антикоагулянта используют его антагонист (протамина сульфат). Безусловно, в ходе этих мероприятий медперсонал зорко следит за уровнем антикоагуляции в экстракорпоральном контуре.

Между тем, гепарин не всегда решает проблему антикоагуляции. В любом случае всегда следует иметь в виду развитие ГИТ (гепарин-индуцированной тромбоцитопении), а также не забывать, что антагонист гепарина (протамин сульфат) способен давать опасные для жизни состояния:

1. реакции анафилактоидного типа;
2. резкое снижение артериального давления;
3. бронхоспазм.

В последнее время для предотвращения образования сгустков, тромбирующих экстракорпоральный контур, все чаще применяется низкомолекулярный (фракционированный) гепарин (эноксипарин, фраксипарин), который в некоторой мере уменьшает вероятность развития геморрагических осложнений, однако материальные затраты на его использование заметно превышают затраты на использование среднемолекулярного аналога.

Задачу профилактики тромбоза ЭК можно решить с помощью цитрата, который, образуя комплексы с ионизированным кальцием (Са²⁺), обеспечивает эффективную и безопасную антикоагуляцию, однако создает сложности иного рода, например, в виде неустанного контроля за уровнем Са²⁺ и постоянного добавления химического элемента в ЭК. Помимо этого, цитрат, попав в организм, включается в обменные процессы (его метаболизм сопровождается повышением продукции гидрокарбонатов), что может привести к изменению кислотно-щелочного баланса и развитию метаболического ацидоза.

Возможные осложнения

Осложнения при гемоперфузии бывают редко, но все же бывают. Чаще всего при проведении детоксикации на основе сорбентов доктора боятся:

• Падения артериального давления;
• Гипертермии – проявления пирогенной реакции, возникающей по причине проникновения в кровь пациента пирогенов (эндо- и экзотоксинов) и сопровождающейся выраженным ознобом;
• Воздушной эмболии;
• Попадания частиц сорбента в кровоток и закупорки ими кровеносных сосудов;
• Повышения кровоточивости.

Однако все вопросы, появление которых возможно до или в ходе проведения экстракорпоральной детоксикации, находятся в компетенции врача, он будет планировать, какой метод очищения крови использовать для спасения больного, какой сорбент применить, какой антикоагуляцией обеспечить. Задача пациента – верить в высокий профессионализм врача.

Видео: специалист о гемосорбции

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.