© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, терапевт, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Глюкоза крови – это показатель, наряду с другими веществами в крови, отражающий состояние нормального гомеостаза, то есть внутреннего постоянства организма. В норме он составляет не менее 3.3 ммоль/л и не более 5.5 ммоль/л при исследовании капиллярной крови, выполненном натощак. (Соответственно, значения ниже 3,3 ммоль/л будут считаться гипогликемией, ниже 2,2 – тяжелой). Для того, чтобы определиться, почему возникает резкое падение уровня глюкозы в крови, необходимо иметь представление о том, как глюкоза поступает в кровь и может ли она самостоятельно синтезироваться организмом.
Итак, в организме глюкоза синтезируется под действием определенных ферментов из белков, жиров и сложных углеводов. Процесс этот носит название глюконеогенеза. В основном процесс происходит в клетках печени и в клетках коркового вещества почек, а также, в меньшей степени, способностью к глюконеогенезу обладают клетки тонкой кишки.
Синтезированная глюкоза поступает в кровяное русло, но для обеспечения клеток энергией этого недостаточно. Молекулы глюкозы этими клетками еще должны усвоиться, и вот тут на помощь приходит гормон инсулин. Он помогает глюкозе “пробраться” сквозь клеточные мембраны, а кроме этого, с его помощью осуществляется синтезирование в организме белков и жиров, и стимулируется глюконеогенез в печени. То есть, если инсулина в крови достаточно, глюкоза постепенно усваивается клетками всех органов, а в печени в это время вновь образуется глюкоза из белков и жиров. Таким образом, процесс непрерывный, в то же время зависит от приемов пищи, но в целом позволяет регулировать постоянство содержания глюкозы в крови.
Кроме циркуляции инсулина в крови, на уровень сахара влияет еще ряд факторов, нарушение взаимодействия которых может приводить к критическому его снижению.
При каких состояниях может развиться гипогликемия?
Для того, чтобы выделить провоцирующие факторы, необходимо разграничивать норму и патологию. Так, у совершенно здорового человека приводить к гипогликемии могут такие состояния, как:
- Длительное голодание. Особенно этому подвержены лица, вынужденно или специально на протяжении даже недолгого времени не получающие сложных или простых углеводов, белков и жиров. Именно поэтому врачи против жестких, изнуряющих диет, потому что они способны спровоцировать значительное нарушение обмена веществ.
- Употребление алкогольных напитков. Во время употребления этилового спирта нарушается процесс глюконеогенеза, потому что в каскад биохимических реакций включается алкогольдегидрогеназа (АДГ) – фермент, способствующий быстрой утилизации спирта в организме. Иногда достаточно даже небольшого количества крепкого алкоголя, особенно натощак, для того, чтобы у пациента резко возникло снижение уровня сахара в крови. Причём предсказать, у кого конкретно возникнет гипогликемия после употребления алкоголя, невозможно, всё зависит от индивидуальных особенностей обмена углеводов в организме. Тем не менее, чаще всего гипогликемическим состояниям подвержены истощенные люди, длительно страдающие синдромом зависимости от алкоголя.
- Беременность. Всем известно, что беременные женщины часто отмечают головокружение с потерей сознания. Это как раз и объясняется внезапным снижением уровня сахара в крови. В этой ситуации ничего страшного и опасного нет, в том случае, если беременная не страдает сахарным диабетом или иными хроническими заболеваниями. Объясняется это тем, что организм беременной уже с ранних сроков претерпевает колоссальные изменения, направленные на формирование и вынашивание здорового плода, и содержание глюкозы в крови может претерпевать весомые колебания на протяжении всей беременности.
- Значительная физическая активность. У человека, занимающегося физическими нагрузками, активно работает скелетная мускулатура. При этом в мышечных клетках включается анаэробный путь гликолиза (расщепления глюкозы для лучшего обеспечения клеток энергией). Такой путь окисления глюкозы задействован на молочной кислоте (лактате). Вот почему после тренировок так сильно болят мышцы – в них образуется молочная кислота, раздражающая болевые рецепторы. Лактат включается в обычные процессы глюконеогенеза, в связи с чем глюкозы в кровь поступает меньше. Таким образом, длительные физические занятия могут спровоцировать гипогликемическое состояние.
Кроме физиологических причин, способных привести к развитию гипогликемии у здоровых лиц, врачу необходимо помнить о том, что уровень глюкозы может снизиться до критических значений (ниже 3.3 ммоль/л) при следующих заболеваниях:
- Сахарный диабет 1-го и 2-го типа. Несмотря на то, что сам по себе диабет характеризуется повышенным уровнем глюкозы в крови, у таких пациентов гипогликемия встречается часто. Это обусловлено приемом пероральных сахароснижающих препаратов (при их передозировке), передозировкой инсулина (при СД 1-го типа), а также пропуск приема пищи при инсулинотерапии у пациентов с СД и 1-го, и 2-го типов (в случае вторично-инсулинозависимого СД). Опасность таких состояний в том, что при отсутствии своевременного лечения у пациента развивается гипогликемическая кома, способная привести к отеку головного мозга с летальным исходом.
- Новорожденных детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, может наблюдаться транзиторная гипогликемия в первые часы и дни после родов. У детей постарше гипогликемия может наблюдаться при длительных перерывах в кормлении, в связи с тем, что интенсивность обмена веществ у них гораздо выше, чем у взрослых, а процессы глюконеогенеза и гликолиза еще не сформированы и не отрегулированы. По мере роста и развития ребенка эпизоды гипогликемии могут наблюдаться всё реже, постепенно исчезая ко взрослому возрасту.
- Заболевания, характеризующиеся высоким уровнем инсулина в крови. К ним относятся опухоль поджелудочной железы, исходящая из клеток, синтезирующих инсулин (инсулинома), а также доброкачественная гиперплазия (разрастание ткани) клеток в островках Лангерганса (незидиобластоз). Как раз эти клетки в норме и являются эндокринной частью поджелудочной железы, осуществляющей свою гормональную функцию.
- Заболевания других эндокринных органов. В связи с тем, что обмен углеводов в организме регулируется не только эндокринной частью поджелудочной железы, но еще и гормонами надпочечников, щитовидной железы и гипофиза, нарушения в работе этих органов также приводят к возникновению эпизодов гипогликемии. Это обусловлено тем, что в перечисленных органах синтезируются контринсулярные гормоны, то есть те вещества, которые обладают противоположной инсулину активностью. Соответственно, когда этих гормонов мало, в крови циркулирует повышенное количество инсулина, что повышает утилизацию глюкозы клетками, и, как следствие, уровень сахара в крови оказывается критически низким.
- Кроме “внутренних” причин, у некоторых пациентов может наблюдаться недостаточное поступление простых и сложных углеводов извне, а также недостаточное их расщепление в тонкой кишке. Поступление глюкозы в кровь оказывается недостаточным. Чаще всего такие состояния возникают у пациентов после перенесенных операций по резекции части желудка и тонкой кишки. В связи с малым объемом верхних отделов желудочно-кишечного тракта переваривание пищи в них оказывается неполным, то есть непереваренная пища как бы “сбрасывается” в низлежащие отделы кишечника. Это называется демпинг-синдромом.
Видео: медицинская анимация и основная информация о гипогликемии
Опасные симптомы гипогликемии
У здорового человека в норме сильно развиты компенсационные механизмы, причем в отношении любого сдвига во внутренней среде. То есть в том случае, когда уровень глюкозы в крови стал критически низким, клетки головного мозга (наиболее чувствительные к недостатку основных для них источников энергии – к кислороду и к глюкозе) активизируют те отделы головного мозга, которые ответственны за работу вегетативной нервной системы. Это те отделы, благодаря которым в нашем организме в непрерывном режиме работают сердечно-сосудистая, дыхательная системы, почки и, самое главное, надпочечники. Так вот именно надпочечники начинают усиленно продуцировать контринсулярные гормоны и катехоламины, с целью снижения уровня инсулина в крови. Катехоламины (адреналин и норадреналин), в свою очередь, помимо достижения нормализации инсулинемии, обладают еще рядом эффектов. Это учащение пульса, частоты сердцебиения и частоты дыхания, а также повышения артериального давления.
Таким образом, первые симптомы, появляющиеся при гипогликемии – это ощущение учащенного сердцебиения, одышка, тошнота и головокружение, обусловленные скачком артериального давления.
В том случае, если компенсаторным механизмам в организме справиться с повышенной циркуляцией инсулина в крови не удалось, клетки головного мозга страдают еще больше. Постепенно нарастает неврологическая симптоматика:
- Головокружение,
- Поисковое поведение,
- Беспокойство,
- Заторможенность или сонливость,
- Мелькание мушек перед глазами,
- Звон в ушах,
- Ощущение надвигающегося обморока,
- Потеря сознания,
- Постепенное формирование отека мозга,
- Гипогликемическая кома.
В том случае, если не оказать помощь пациенту с гипогликемией, может развиться нарушение работы всех внутренних органов с летальным исходом. Разумеется, в данном случае речь идет о пациентах с перечисленными выше заболеваниями, у здорового человека, в том числе и у беременной женщины без соматической патологии такой исход маловероятен.
Как заподозрить гипогликемию?
Диагноз данного состояния основывается не только на лабораторном подтверждении низкого уровня глюкозы в крови, но на клинических данных, полученных в процессе физикального осмотра пациента.
Итак, при осмотре у пациента отмечается влажная бледная кожа, может быть профузный холодный пот. Регистрируются учащение пульса (более 100 ударов в минуту), артериальное давление может быть повышенным, пониженным или оставаться в пределах нормы, здесь четких критериев дифференциальной диагностики нет. Кроме этого, наблюдаются неустойчивость при ходьбе и шаткость походки. При неоказании помощи, например, у лиц с передозировкой инсулина, дальнейшее развитие событий приводит к коматозному состоянию.
Для точного диагноза в остро развившемся состоянии нет необходимости использовать сложные методы диагностики, достаточно определить уровень сахара в крови. Лица с СД обязательно должны иметь глюкометры и тест-полоски, а кроме этого, они проходят обучение в “Школах сахарного диабета”, и способны самостоятельно отличить признаки надвигающейся гипогликемии.
Если же такое состояние возникло впервые, например, беременная женщина потеряла сознание, и ей вызвали бригаду скорой медицинской помощи, врач сразу же проведет исследование с помощью глюкометров, которыми оснащены все автомобили СМП.
Однако, тем пациентам, у которых гипогликемические состояния возникают неоднократно, и, более того, повторяются регулярно, необходимо более детально обследоваться у эндокринолога. Врач назначит такие исследования, как определение гормонального статуса в организме (уровень гормонов щитовидной железы, надпочечников и гипофиза, уровень катехоламинов, наличие в крови антител к инсулиновым рецепторам). Кроме этого, обязательно проведение теста толерантности к глюкозе (при подозрении на СД), а также определение гликемического профиля (колебания уровня глюкозы в крови в течение суток).
При подозрении на инсулиному показано проведение УЗИ органов брюшной полости, но визуализировать опухоль можно лишь в 50% случаев. Более информативными методиками считаются МРТ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
классификация гипогликемии
Первая помощь и лечение
Пациенты с сахарным диабетом, как уже сказано выше, должны проходить обучение у врачей, и, при необходимости, уметь оказать помощь самому себе. Если такое состояние возникло, необходимо съесть конфету, кусок сахара или выпить сладкий напиток. В том случае, если симптомы сохраняются, следует вызывать скорую помощь.
При оказании помощи на дому медицинский работник после определения уровня глюкозы в крови внутривенно вводит раствор глюкозы, но не 5%-ный, как обычно для внутривенных инфузий, а 40%-ный. Обычно пациент приходит в себя уже “на игле”, то есть облегчение наступает после первых миллилитров раствора, попавшего в кровь.
Если же у пациента диагностировано тяжелое гипогликемическое состояние, например при сахарном диабете, с выраженной неврологической симптоматикой или с наступлением комы, он должен быть незамедлительно доставлен в эндокринологический или терапевтический стационар. В отделении пациенту, помимо инфузии глюкозы, вводится раствор глюкагона (гормона, который понижает продукцию инсулина поджелудочной железой).
Обязательно проведение нейропротективной терапии с целью предупреждения развития отека головного мозга. Для этого используются такие препараты, как сульфат магния (магнезия сернокислая), гормональные препараты (дексаметазон), мочегонные (фуросемид, диакарб).
В случае выявления у пациента опухоли (инсулиномы) проводится хирургическое лечение, но в плановом порядке, после тщательного обследования и достижения стадии ремиссии хронических заболеваний, если такие имеются. Обычно проводится энуклеация опухоли (удаление основной части, “ядра” опухоли”), либо иссечение (резекция) того анатомического участка поджелудочной железы, где располагается патологическое образование (хвост, тело или головка органа). При наличии у пациента демпинг-синдрома после резекции желудка могут быть проведены реконструирующие операции на органах желудочно-кишечного тракте, если операционный риск в таких случаях будет оправдан.
В чем опасность гипогликемических состояний?
В целом транзиторная гипогликемия, возникшая однократно у здорового человека в силу физиологических причин, имеет благоприятный прогноз. Тем не менее, прогноз для здоровья относительно благоприятный лишь в том случае, если обследование и выявление перечисленных заболеваний оказалось своевременным. Прогноз для жизни неблагоприятный у пациентов с сильной передозировкой инсулина, в случае несвоевременного обращения за медицинской помощью.
Видео: лекция о гипогликемии
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
