Реакция Вассермана (RW): что это, суть, проведение и виды анализа, результаты и расшифровка

© Автор: З. Нелли Владимировна, врач лабораторной диагностики, квалификация по серодиагностике, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Реакция Вассермана (РВ, RW) – анализ крови, ищущий в данной биологической жидкости следы внедрения в организм человека спирохеты – бледной трепонемы (Treponema pallidum), возбудителя сифилиса.

Данный серологический метод определения сифилиса (Lues) был открыт более 100 лет назад (1906 год), когда заболевание, постепенно разрушая организм, приводило к гибели пациента. Средств лечения тогда еще найдено не было.

На смену реакции Вассермана давно пришли другие, более прогрессивные методы диагностики этой коварной венерической болезни, однако название так прижилось, что применяется и по сей день в отношении всех известных тестов, определяющих сифилис, не глядя на то, что от самой реакции практически ничего не осталось. Ее, ввиду низкой специфичности и чувствительности, перестали использовать в 80-х годах прошлого столетия.

RW и другие липидные сифилис-тесты

RW представляет собой серологическую, протекающую по типу антиген (Ag) – антитело (AT) липидную (реагинную) реакцию, в основе которой находится феномен связывания комплемента (С) с антигенами липидного происхождения. Кроме RW анализа крови к классу липидных реакций относятся:

• Осадочные пробы: реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция Закс-Витебского, которые в прошлом шли всегда параллельно анализу крови, выявляющему сифилитическую инфекцию методом Вассермана, что повышало чувствительность и специфичность RW;
• Реакция микропреципитации антигенами липидной природы (Rapid Plasma Reagin – RPR), сегодня частично заменившая RW, использующая 2 или 3 антигена (чаще кардиолипиновый Ag, представленный вытяжкой из бычьего сердца, и бактериальным Ag);
• Сифилис-тест-VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) микропреципитации.

RW – нетрепонемная, она определяет лишь антилипидные АТ, называемые реагинами, хоть на самом деле они таковыми не являются. Это значит, что реакция Вассермана находит антитела к липидам, выделяемым возбудителем, но не к самой бледной спирохете. Это исследование крови показывает и помогает зафиксировать развитие аутоиммунного процесса, запущенного трепонемой.

Зачем в «кожвене» держат барана?

Антигенные детерминанты, используемые в качестве реагентов в исследовании сыворотки пациента по методу Вассермана, вступают во взаимодействие с реагинами, содержащимися в крови заболевшего сифилисом человека. Образуемые при этом иммунные комплексы (ИК) приобретают способность поглощать и связывать комплемент. Однако обнаружить ИК (Ag + AT + С) не так-то просто, поэтому в качестве индикатора применяют гемолитическую систему, состоящую из эритроцитов барана и гемолитической сыворотки (вот для чего кожно-венерологические учреждения обзаводились собственным бараном).

Взаимодействие между антигенами реагентов и сывороткой человека может пойти разными путями:

• Комплемент, реализующий иммунный ответ в первой фазе реакции (Ag + AT + С), гемолиза в сыворотке не дает, поэтому эритроциты барана выпадут в осадок, который легко определяется глазами исследователя (без использования оптических приборов). Такая реакция показывает, что в крови пациента имеются антитела к липидам бледной трепонемы, значит, возбудитель уже прижился в организме человека (тест – положительный);

• Комплемент, не найдя в сыворотке на первом этапе анализа реагинов, останется в свободном состоянии, которое позволит ему вступить во взаимодействие с индикатором и гемолизировать его (яркий гемолиз, результат – отрицательный)

Еще раз смысл реакции хорошо отражен на рисунке ниже:

Расшифровка правильно поставленной RW, на первый взгляд сложностей не представляет, однако не следует забывать о том, что проведение реакции Вассермана имеет свои нюансы, поэтому определение окончательного результата исследования обычно доверяется врачу.

Подробнее – что могут означать плюсы?

Расшифровка RW состоит из оценки полученных после анализа результатов в плюсах и минусе:

• Четыре плюса (4+, ++++) – полностью отсутствуют признаки гемолиза (комплемент связался с ИК в первой фазе теста), резко положительный результат;
• Три плюса (3+, +++) – тест положительный намечаются слабые признаки гемолиза, который только-только начинается;
• Два плюса (2+, ++) – слабоположительная реакция, гемолиз можно назвать значительным, но пока еще не полным;
• Минус (-) – сыворотка полностью гемолизирована, исследование на сифилис дало отрицательный результат.

Кроме качественного анализа (есть гемолиз или нет?) применяют и количественный вариант метода Вассермана, подвергая сыворотку пациента раститровке в разведениях: от 1:10 до 1:320. Титр АТ оценивается максимальным разведением, которое дает 4+, то есть, резко положительную реакцию.

Следует заметить, что при диагностике отдельных форм сифилиса без количественного исследования не обойтись. Кроме этого, количественное определение необходимо при лечении сифилиса – оно помогает следить за эффективностью проводимых мероприятий. Вместе с тем, всегда нужно помнить, что RW на первых порах не особо замечает внедрение спирохеты в организм, ровно, как и в поздней стадии – перестает замечать:

1. Тест становится положительным лишь спустя полмесяца-месяц (а иногда еще позже) после появления первичной сифиломы (твердого шанкра), то есть, приблизительно через 2 – 3 месяца от момента проникновения Treponema pallidum;
2. Титр АТ также нарастает постепенно, по мере развития инфекционного процесса, достигая максимальных значений (от 1:160 и более) при вторичном свежем сифилисе, проявляющемся генерализованной полиморфной сыпью;
3. Для вторичного рецидивного сифилиса, наоборот, характерно падение титра реагинов, который обычно не переходит границу 1:120;
4. Скрытый и третичный Lues, тем более, не отличается высокими показателями титра (1:20 – 40).

Что касается поведения антилипидных антител в период лечения, то стремительное падение их титра, вплоть до полного его исчезновения, очень обнадеживает в плане эффективности терапевтического воздействия. Такая RW означает, что организм пациента побеждает болезнь, лечение построено грамотно и обречено на успех.

Недостатки реакции

Учитывая вышесказанное, очевидно, что сама реакция Вассермана не может обеспечить полноценную диагностику, поскольку имеет некоторые недостатки, иногда существенно влияющие на исход, к примеру:

• Не особо чувствительна, дает отрицательный результат, как на начальной стадии болезни, так и в периоде, когда поражен практически весь организм (кожные покровы, слизистые, костная система, внутренние органы) и Treponema pallidum добирается до центральной нервной системы (нейросифилис). Не «чувствует» RW и поздний врожденный сифилис, а, тем более, если человек в процессе жизни лечился антибактериальными препаратами (а он наверняка лечился, ведь детям часто их назначают);
• Не проявляет должной специфичности, поэтому положительный результат отмечается у людей, никогда не встречавших на своем жизненном пути бледную спирохету.

Ложноположительный тест обычно не сопровождается высокими показателями титров, реакция едва просматривается (2+, реже 3+), однако неспецифические реакции могут дополнительно создать проблемы и треволнения людям, имеющим другие заболевания:

1. Лепру (проказу);
2. Малярию;
3. Аутоиммунную патологию;
4. Злокачественные новообразования (опухоли в стадии распада);
5. Инфаркт миокарда.

Почти естественным считается появление плюсов у женщин, готовящихся к родам, а также только родивших ребенка. Ложноположительный результат не редкость у наркозависимых, алкоголиков, пациентов, получивших общую анестезию.

Для того, чтобы как-то нивелировать недостатки классического варианта реакции Вассермана, ее ставили совместно с пробой Колмера (на холоде), одновременно применяя другие серологические методы диагностики. Например, в годы популярности RW в обязательном порядке вместе с ней использовались осадочные реакции Кана и Закс-Витебского, суть которых, в общем-то, максимально сходна с RW. А отличаются они лишь тем, что их производство снабжается антигенами более высоких концентраций, дающими с реагинами достаточно отчетливый осадок, позволяющий без сомнения дать оценку в четыре три или два плюса.

Что называют или не называют RW

RW означает проведение самой реакции Вассермана, однако, ввиду того, что лабораторная диагностика давно отошла от классического варианта данного исследования, поскольку оно морально устарело, нелишним будет остановиться на методах выявления Treponema pallidum, которые по-прежнему именуются RW (скорее всего, они никогда так и не поменяют своего названия).

Нынешние лабораторные методы делятся на две группы:

• Прямые, позволяющие обнаружить трепонему, выделив ее генетический материал в очагах поражения. Прямые методы признаны абсолютным критерием в диагностическом плане, к ним относятся: полимеразная цепная реакция (ПЦР), прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) и наиболее убедительная в постановке диагноза – темнопольная микроскопия (ТПМ), однако только эти исследования и не имеют названия – RW;
• Непрямые методы, в основе которых лежит обнаружение антител, направленных на Treponema pallidum.

Вторая группа исследований – серологические реакции, родоначальницей которых в свое время стала реакция Вассермана, вот поэтому они до сих пор носят ее название.

Поиск бледной трепонемы непрямыми методами

Завоевавшие популярность в конце прошлого и в начале нынешнего века серологические исследования (непрямые методы), также делятся на два класса:

1. Нетрепонемные тесты (НТТ), где роль антигена берет на себя кардиолипин-холестерол-лицетиновый комплекс;
2. Трепонемные (ТТ), в которых участвует антиген трепонемной природы.

К группе основных нетрепонемных тестаов, активно используемых на территории Российской Федерации,относятся следующие исследования:

• Реакция микропреципитации – РПМ (плазма + инактивированная сыворотка). РМП довольно специфична (до 99%) и чувствительна, но чувствительность коррелирует со стадией болезни: первичный сифилис ≈ 80%, тогда как вторичная и скрытая формы выявляются лучше (до 99% );
• RPR (Rapid Plasma Reagins) или реакция микропреципитации – экспресс-тест (ускоренный плазмореагиновый тест), заменивший частично RW, также относится к липидным тестам. Она используется как отборочная проба при скрининге или на первом этапе диагностики (в случае положительного результата потребуется проведение подтверждающего исследования). Реакция проходит с кардиолипиновым антигеном, оценка результатов качественная: плюсы (2, 3, 4) и минус. Основные достоинства: 1) постановка теста не требует много времени (не более 40 минут), 2) малое количество крови (сыворотки либо плазмы). Проблемой данной реакции является высокая частота ложноположительных результатов (больше, чем у RW), поэтому данный тест запрещен к использованию в диагностических целях. Не обращаются к методу при обследовании беременных женщин и людей, дающих кровь для спасения жизни других (доноров).
• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) – анализ, используемый лабораториями, исследующими венерические болезни.

НТТ хорошо подходят для скрининга и наблюдения за успешностью противосифилитического лечения. Адекватные терапевтические дозы и схемы находят свое отражение в тестах: антитела, постепенно снижаясь под воздействием терапии, приходят к исчезновению (резко положительный результат  → слабоположительный  → отрицательный).

Не глядя на явные достоинства НТТ (высокая чувствительность и специфичность, небольшая стоимость, простота в постановке проб без участия сложной аппаратуры, малые трудозатраты), эти анализы имеют свои ограничения:

• Ранний период Lues (время инкубации, начало первой стадии), поскольку положительным результат станет лишь в промежутке от 14 до 21 дня после появления первичной сифиломы;
• Длительное течение болезни (поздний скрытый и третичный периоды, а также период поражения всего организма и ЦНС);
• Антитела, выявляемые нетрепонемными исследованиями, не всегда указывают на сифилитическую инфекцию: ряд патологических состояний, которые протекают с разрушением клеток и тканей, могут быть ошибочно восприняты НТТ как антитела, ассоциированные с сифилитической инфекцией;
• Субъективность суждений, основанная на визуальном наблюдении исследователя, которая иной раз мешает получению точного однозначного ответа (возможно, в будущем этот недостаток будет повсеместно ликвидирован с внедрением видеоцифровой регистрации).

Кстати, помимо названных тестов, есть и другие нетрепонемные аналоги (TRUST, RST, USR), однако они импортного производства и должны иметь разрешение к использованию в России.

Прямые методы. Дань традиции RW продолжается (трепонемные тесты)

Имеют название «RW» и тесты трепонемного происхождения которые уже очень далеко ушли от реакции Вассермана. Для их производства используется сложное лабораторное оборудование (некоторые выполняются вообще автоматически – иммуноблоттинг, ИХЛ, ИФА). В качестве антигена могут выступать: тканевая, несущая патогенность Treponema pallidum, которая располагается на предметном стекле или в лунке иммуноферментной системы (туда же помещается сыворотка крови пациента), рекомбинантные протеины, выделенные с помощью генной инженерии, пептиды, синтезированные химическим путем. Однако не все, известные в мире, ТТ, используются у нас. Предпочитаемыми на территории Российской Федерации считаются отдельные трепонемные тесты.

РИФ (реакция иммунофлюоресценции) – трепонемный тест, основанный на обнаружении флюоресцирующих АТ в микроскопическом препарате. Если сыворотка содержит АТ, направленные против возбудителя сифилиса, то они начинают иммунологическое взаимодействие с антигенами (самими бактериями). Комплекс Treponema + АТ (иммуноглобулины классов M и G) находят, используя антивидовую флюоресцирующую сыворотку («противочеловеческую»), с помощью люминисцентной микроскопии.

РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) – самый специфичный анализ из всех, называемых RW и выявляющих данное венерическое заболевание. Методу уже 70 лет (Р. Нельсон, М. Мейер, 1949 год), однако он до сих пор не утратил своей актуальности. Но есть проблемы – широкому применению методики всегда препятствовали: дороговизна и сложность выполнения. Суть РИБК состоит в поиске иммобилизинов – АТ , которые в присутствии компонентов комплемента лишают спирохеты способности к подвижности.

Роль антигена в РИБК берут на себя живые патогенные бактерии, выделенные из крови кроликов, которым целенаправленно водили возбудитель, чтобы заразить животное.

Подсчитывают неподвижные формы Treponema pallidum под микроскопом:

• Наличие 50 – 100% иммобилизированных спирохет – результат положительный;
• Слабоположительной считают реакцию, если в препарате обнаруживается от 31 до 50% неподвижных бактерий;
• Доля неподвижных микроорганизмов, составляющая от 21 до 31%, принимается за сомнительный результат;
• Отрицательным считается тест, если процентное содержание иммобилизированных форм не превышает 20%.

О результатах (в плюсах: от 1+ до 4+) судят по оценке свечения микроорганизмов.

Если же испытуемая сыворотка лишена противотрепонемных АТ, то возбудитель никак себя не проявляет, и результат будет считаться отрицательным.

РИФ в своем проявлении при Lues опережает RW. Положительный результат можно заметить у большинства пациентов (до 80%), когда болезнь еще находится в серонегативном периоде. Латентный, вторичный, поздний, а также врожденный сифилис дает положительный ответ практически у всех больных.

РПГА (ракция пассивной гемагглютинации). В основе этой реакции лежит феномен агглютинации (склеивания и выпадения в осадок) эритроцитов, которые адсорбировали на своей поверхности возбудитель сифилиса. Склеивать такие эритроциты может сыворотка человека, в организме которого не только идет инфекционный процесс, вызванный бледной спирохетой, но уже и антитела (иммуноглобулины классов M и G – IgM, IgG), ассоциированные с сифилитической инфекцией образовались (они появляются ≈ через 14 дней, но иногда время может удлиняться до 1,5 месяцев). РПГА довольно специфична (96 – 100%), хотя чувствительность на ранней стадии болезни не столь высока (≈ 85%), зато в случаях вторичного, третичного и скрытого Lues она поднимается до 99 – 100%.

ИФА (суммарное определение специфических АТ – IgM + IgG) – иммуноферментный анализ. Его считают сверхчувствительным методом, выявляющим инфекционный процесс, как на самой ранней стадии, так и в остальных периодах.

Иммуноблоттинг (выявление IgM) – надежный, достоверный, высокочувствительный и специфичный тест, применяемый для диагностики сифилитической инфекции. Иммуноблоттинг – подтверждающий Lues анализ.

ИХЛ (иммунохемилюминесценцентный метод) – автоматизированный, обладающий достаточной чувствительностью (99%) и высокой специфичностью, современный  подтверждающий и участвующий в скрининге трепонемный тест.

Трепонемные тесты всем хороши. Они специфичны, чувствительны, могут использоваться для скрининговых исследований, затрагивающих не только широкие массы населения, но и отдельные категории граждан (беременные, доноры, ВИЧ-инфицированные, пациенты различных специализированных стационаров). Но вот незадача: они не подходят для наблюдения за эффективностью терапии, поскольку еще долго дают положительный результат. Да и техника их выполнения сложнее, нежели техника проведения НТТ. Однако все они (и НТТ, и ТТ) по-прежнему называются «RW».

Видео: о классической Реакции Вассермана и альтернативных анализах на сифилис

материалы по теме:

Серологическое исследование крови: суть, методы, применимость, проведение, интерпретация результата Антифосфолипидный синдром (АФС): суть, развитие, причины, диагностика, лечение, чем опасен Тимоловая проба: суть анализа, норма и отклонения, причины повышенной

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.