Кома при инсульте: развитие, течение, прогнозы и выживаемость, помощь и терапия

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Кома при инсульте (мозговая кома) — это состояние полного угнетения работы головного мозга по причине острого нарушения кровообращения в мозге с формированием гематомы, очага некроза и нарастанием отека нервной ткани. При коме отсутствует сознание, пациент не реагирует на внешние раздражители, отсутствуют рефлексы и чувствительность.

Кома — одно из самых загадочных состояний человека, точные механизмы которого до сих пор не разгаданы. Неизвестно, что именно чувствует человек в коме, слышит ли окружающих, воспринимает ли какую-либо информацию, но совершенно бесспорно, что чем дольше организм пребывает в таком состоянии, тем меньше шансов на благополучный исход. Описаны единичные случаи выхода из комы людей, находившихся в ней годами, однако это — скорее исключение из правил.

Кома, возникшая при инсульте характеризует очень глубокую степень повреждения нервных структур. Она более вероятна при кровоизлияниях (геморрагический инсульт), но может развиться не сразу, а спустя некоторое время, на протяжении которого нарастет отек головного мозга, который станет непосредственной причиной мозговой дисфункции.

Как правило, пациенты в состоянии комы при инсульте сохраняют способность к самостоятельному дыханию, сердце их бьется, обеспечивая адекватный кровоток в органах. Однако в случаях, когда очаг повреждения расположен в стволе мозга или близ жизненно важных нервных центров, дыхание и сердцебиение могут нарушаться, угрожая жизни больного.

Причины мозговой комы при инсульте — кровоизлияние (гематома) при геморрагическом инсульте или инфаркт (очаг некроза) при ишемическом инсульте в головном мозге, на фоне которых не просто выключается из работы пораженный участок мозга, но еще и нарастают дисциркуляторные, гипоксические и метаболические расстройства в мозге в целом. Крупная гематома, массивный отек мозга могут сопровождаться судорожным синдромом, который усугубляет состояние пациента и может способствовать быстрейшему наступлению комы.

Проявления комы при инсульте

В зависимости от выраженности угнетения функции центральной нервной системы различают несколько степеней мозговой комы:

• Кома I степени — пациент заторможен, находится в состоянии ступора, контакт с ним затруднен, ответ на болевые и другие сильные стимулы замедлен, но все еще прослеживается, возможно выполнение простых действий (питье, например), реакция зрачков на свет есть, отмечается склонность к мышечному гипертонусу, возможно появление косоглазия, нистагма;
• Кома II степени — пациент впадает в состояние сопора, контакт наладить уже невозможно, движения становятся хаотичными и спонтанными, реакция на болевые раздражители угнетена, зрачки практически не реагируют на свет, могут быть сужены, дыхание — патологическое со склонностью к гипервентиляции, мышечный тонус нарушен, возможны судороги, самопроизвольное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря;
• Кома III — полное отсутствие сознания и ответа на болевые стимулы, потеря роговичных, глоточных рефлексов, зрачки сужены и не реагируют на свет, мышечная гипотония и гипорефлексия сухожилий, артериальная гипотензия, аритмичное дыхание, склонность к гипотермии;
• Запредельная кома — отсутствие рефлексов, мышечная атония, зрачки расширены, температура тела снижена, артериальная гипотензия, невозможность самостоятельного дыхания.

Иногда перед наступлением собственно комы удается последить развитие прекоматозного состояния, когда сознание становится спутанным, пациент как бы оглушен, заторможен, сонлив либо наоборот возбужден, возможны бред и галлюцинации, но рефлексы не изменены.

Подозрения на мозговую кому после инсульта чаще возникают в случаях, когда ее признаки обнаруживаются у пожилых людей, страдающих артериальной гипертензией и/или атеросклерозом сосудов мозга. Внезапное ухудшение состояния на фоне подъема давления или без оного с потерей сознания, нарушением рефлекторной активности и т. д. могут говорить о произошедшем инсульте.

Внешними признаками мозговой комы при инсульте могут быть:

1. Отсутствие сознания и реакции на происходящее;
2. Гиперемия кожи лица либо бледность;
3. Рот слегка открыт, один из углов может свисать книзу, из ротовой полости стекает слюна;
4. Сглаженность носогубной складки справа или слева в зависимости от локализации очага повреждения в мозге;
5. Отсутствие реакции зрачков на световой раздражитель;
6. Неконтролируемая дефекация и опорожнение мочевого пузыря.

При осмотре специалист обращает внимание на характер пульса и дыхания, выраженность рефлексов, тонус мышц, температуру тела. При мозговой коме пульс может быть нитевидным частым либо напряженным и замедленным, характерны параличи мышц с одной из сторон тела, тогда как на лице они наблюдаются с противоположной стороны, парализованные конечности отличает еще и мышечная гипотония.

Лицо пациента в состоянии комы при инсульте асимметрично из-за сглаженности носогубной складки на стороне поражения мозга, при этом уголок рта опускается книзу. Дыхание становится шумным, похожим на храп. Возможно повышение температуры тела, которое особенно заметно при повреждении стволовых структур, нарастании отека мозга.

Сердечные тоны при мозговой коме становятся глухими, у гипертоников отмечается акцент второго тона над аортой. Если очаг некроза в мозге связан с тромбоэмболией по причине пороков сердечных клапанов, воспалительных процессов на эндокарде, то аускультативная картина в сердце будет более разнообразна, а выслушиваемые шумы и акценты будут зависеть от изменений в сердце.

Кома при инсульте — крайне опасное осложнение, несущее непосредственную угрозу жизни пострадавшего, а шансы выжить и прогноз определяются объемом очага повреждения, калибром тромбированного или разорванного сосуда, локализацией инсульта, возрастом пациента, наличием сопутствующей патологии.

Гематома в продолговатом мозге может привести к почти мгновенной смерти, тогда как очаги инфарктов в полушариях даже в случае комы оставляют надежду на восстановление сознания и приемлемого уровня жизнедеятельности. Продолжительность комы после инсульта, как правило, не более месяца. За этот период либо удается вернуть пациента в сознание, либо он погибает.

Прогноз выживания при мозговой коме серьезен: смертность достигает 75%, но шансы на относительно благоприятный исход выше при ишемическом инсульте, нежели при кровоизлиянии. Чем моложе пациент, тем больше вероятность выхода из комы.

Постинсультная кома чревата и другими опасными осложнениями, в числе которых — отек мозга, застойная пневмония, фатальные виды аритмии. Наиболее часто причиной смерти больных в коме после инсульта становится отек мозга в раннем периоде и несколько позже — гипостатическая пневмония из-за вынужденного обездвиживания, ослабления иммунитета, присоединения вторичной инфекции. Аспирационные пневмонии могут возникнуть довольно быстро и рано из-за попадания содержимого желудка или полости рта в дыхательные пути.

Особенности лечения мозговой комы при инсульте

Лечение комы после инсульта проводится только квалифицированными специалистами и в отделениях интенсивной терапии, имеющих необходимое оборудование и медикаменты для устранения отека мозга, нарушений ритма сердца, дыхательных расстройств. В стационаре налаживается постоянное наблюдение и контроль жизненно важных функций, при необходимости проводится интубация трахеи для искусственной вентиляции легких, обеспечивается парентеральное питание.

Инсульт может наступить внезапно, при нахождении человека дома или в общественном месте, и хорошо, если в этот момент рядом окажутся люди, способные вызвать бригаду скорой помощи. Транспортировка больного в коматозном состоянии должна быть максимально аккуратной, на носилках с несколько приподнятой головой. Зубные протезы и другое содержимое полости рта должно быть извлечено во избежание блокады дыхательных путей.

При неустановленном диагнозе, а также в случае, если первую помощь оказывают родственники или случайные прохожие без специального образования, стоит избегать различных манипуляций с грелками, пузырями со льдом, лекарствами и т. д., поскольку неправильно оказанная первая помощь может значительно ухудшить состояние пострадавшего.

Медикаментозная терапия комы при инсульте включает применение диуретиков, противовоспалительных средств, антибиотиков, антигипоксантов, препаратов, улучшающих мозговой кровоток, антигипертензивных и других средств, помогающих нормализовать работу сердца, сосудов, органов дыхания и мозга.

При обширном инсульте, будь то кровоизлияние или инфаркт, очень быстро наступает не только глубокая кома, но и нарастает отек мозга, который представляет непосредственную угрозу для жизни. От того, будет ли он купирован, зависит дальнейшая судьба пациента. Лечение отека головного мозга включает:

• немедленную госпитализацию в реанимационное отделение;
• экстренную патогенетическую терапию диуретиками, антигипоксантами и т. д.;
• этиотропное лечение, направленное на уменьшение очага некроза или гематомы в мозге;
• симптоматическую терапию судорожного синдрома, инфекционных осложнений.

Пациент доставляется в стационар, где ему катетеризируют подключичную вену, в мочевой пузырь устанавливают катетер для отвода мочи и контроля суточного диуреза, через носовой ход вводят катетер в желудок для питания. Регулярно проводится анализ крови для определения уровня сахара, показателей электролитного обмена, контроля функции печени и почек.

Интенсивная терапия комы при инсульте подразумевает:

1. Внутривенное введение глюкозы в виде 10-20%-ного раствора;
2. Вдыхание увлажненного кислорода;
3. Перевод на искусственную легочную вентиляцию при появлении патологического дыхания, судорогах;
4. Введение гепарина, пентоксифиллина, актовегина для восстановления реологических параметров крови и улучшения микроциркуляции;
5. Применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), пирацетама в качестве антигипоксических средств;
6. Нормализацию кислотно-щелочного равновесия введением гидрокарбоната натрия, трисамина;
7. При судорожном синдроме вводятся натрия оксибутират, диазепам, тиопентал-натрий;
8. Применение ацетилсалициловой кислоты, парацетамола при гипертермии.

Повышение температуры тела может быть признаком не только повреждения мозга, но и развития инфекционно-воспалительных осложнений (пневмония — наиболее часто). По этой причине назначается профилактическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

Борьба с отеком головного мозга также включает применение осмотических диуретиков, глюкокортикостероидов. Пациенту вводятся внутривенно маннитол, реоглюман, сорбитол, фуросемид, дексаметазон под контролем диуреза и внутричерепного давления.

В некоторых случаях при инсульте пациента в сознании погружают в так называемую искусственную кому, смысл которой — в глубокой седации для защиты мозга от гипоксии, проведения искусственной легочной вентиляции, купирования судорог. По сути искусственная кома — это медикаментозный сон, при котором сознание угнетается, пропадает чувство боли.

Вводят в искусственную кому в условиях отделения интенсивной терапии путем применения седативных препаратов — натрия оксибутират, тиопентал-натрий и др. Некоторое замедление кровотока и обмена веществ в пораженном органе способствует уменьшению объема мозга и внутричерепного давления, за счет чего ликвидируются признаки отека и набухания вещества мозга.

Помимо медикаментозной терапии, немаловажное значение имеет и уход за пациентом, который вынужден постоянно находиться в постели без возможности активных движений. Пролежни — одно из наиболее частых последствий обездвиженности. Они появляются от нарушения микроциркуляции и сдавления мягких тканей между твердой поверхностью кровати и костями на крестце, в области лопаток, на пятках.

Профилактика и лечение пролежней включают:

• тщательную гигиену кожных покровов, обработку кожи антисептиками, камфорным спиртом в местах возможных пролежней;
• частую смену нательного и постельного белья, при этом важно избегать складок и наличия швов;
• периодическую смену положения тела пациента в постели, поворачивания на бок, применение специальных матрацев, воздушных баллонов;
• использование мазей, кремов, улучшающих заживление ран, применение физиотерапевтических методов лечения.

Уход за полостью рта включает обработку слизистой раствором борной кислоты, соды или обычной водой, очищение языка от налета и смазывание его глицерином для предупреждения сухости и трофических нарушений.

Учитывая, кто пациенты в состоянии мозговой комы при инсульте не способны контролировать процесс дефекации и мочеиспускания, персонал клиники должен следить, чтобы кожные покровы и постель при этом оставались чистыми. Регулярную смену белья и обработку кожи осуществляет младший медперсонал, а родственники могут позаботиться о наличии одноразовых подгузников для взрослых, которые облегчают процесс ухода.

Для профилактики запоров пациентам в состоянии комы проводятся очистительные клизмы с масляным или солевым гипертоническим растворами. Питание при коме возможно только путем парентерального введения питательных смесей через зонд.

Прогноз при мозговой коме зависит и от особенностей инсульта, и от того, как быстро и насколько качественно будет проведено лечение и профилактика осложнений, в частности — отека мозга. Чем продолжительнее пациент находится в состоянии комы, тем хуже его перспективы на будущее.

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.