Гипергликемия: как возникает, признаки, степени и течение, анализы, терапия, прогноз

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, терапевт, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Наверное, любой пациент с сахарным диабетом впадает в состояние паники, услышав слово «гипергликемия» (повышение глюкозы крови более 5,5 ммоль/л натощак и 7,8 ммоль/л после еды). Но, на самом деле, у страха глаза велики, и ниже мы попробуем разобраться, как не допускать развития таких грозных осложнений при сахарном диабете.

Во-первых, не всегда гипергликемия является патологическим состоянием. Часто она возникает у абсолютно здоровых лиц. Во-вторых, если же речь идет об уже установленном диагнозе диабета, то такие пациенты должны быть осведомлены о развитии этого неблагоприятного осложнения, а предупредить всегда легче, чем лечить. И всё-таки, прежде чем перейти к методам оказания помощи и к профилактике, есть смысл подробнее остановиться на физиологических и патологических процессах углеводного обмена в организме.

Итак, нормальные физиологические процессы углеводного обмена в организме человека сводятся к процессам глюконеогенеза (genesis – образование) и гликолиза (lisis- расщепление, распад). То есть у теплокровных животных и у человека основным источником энергии для клеток всех внутренних органов, и, в частности, для головного мозга и для сердечной мышцы, являются молекулы глюкозы и молекулы кислорода.

Кислород мы получаем при дыхании, а вот глюкозу нужно откуда-то получать, и, более того, при условиях недостаточного поступления из внешней среды нужно уметь синтезировать её в организме. Со всем этим прекрасно справляются органы желудочно-кишечного тракта и печень. При поступлении простых и сложных углеводов в просвет тонкой кишки их молекулы под действием пищеварительных соков расщепляются до молекул глюкозы. Эти молекулы всасываются в кровь, и разносятся по всем органам. Если же по каким-то причинам поступление глюкозы извне нарушается, то в процесс включается глюконеогенез – синтез глюкозы из молекул белков и жиров.

работа инсулина в норме

Для того, чтобы поступившая в кровь (из тонкой кишки или из печени) глюкоза попала в клетки, необходим гормон инсулин, вырабатываемый определенными клетками поджелудочной железы. Рецепторы к инсулину есть во всех клетках организма, при связывании инсулина с этими рецепторами «открываются» ионные каналы, пропускающие молекулы глюкозы внутрь. Это называется утилизацией глюкозы клетками. В том случае, когда инсулина недостаточно, или есть проблема с рецепторами к инсулину, глюкоза свободно циркулирует в кровяном русле. Так развивается гипергликемия.

При каких состояниях развивается гипергликемия?

Гипергликемия является нормальным состоянием только в том случае, если она развивается при следующих состояниях:

• После приема пищи. В этом случае она называется алиментарной гипергликемией. Это естественная реакция организма на прием пищи, потому что глюкоза всасывается в кровь, и на её утилизацию клетками при помощи инсулина нужно время.
• Во время стрессовых ситуаций. Обусловлено это выбросом в кровь контринсулярных гормонов (кортизол), синтезируемых корой надпочечников и катехоламинов (адреналин, норадреналин), вырабатываемых мозговым веществом надпочечников. При стрессе эти гормоны осуществляют свою древнюю, эволюционно задуманную функцию – «бей, бойся, беги» в случае наступления опасности. Но кроме этого, они понижают уровень инсулина, что, в свою очередь, приводит к гипергликемии.
• Болевой синдром, также сопровождающийся выбросом в кровь гормонов надпочечников.
• Беременность у женщин без сахарного диабета. Тем не менее, такая беременная всё равно должна посетить эндокринолога, даже в том случае, если гипергликемия наблюдалась у неё однократно.

Патологическая гипергликемия развивается у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), а также с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов.

Нормальной концентрацией глюкозы в крови считается норма 3.3-5.5 ммоль/л, исследованная в капиллярной крови. Уровень выше этой нормы свидетельствует о том, что у пациента может быть сахарный диабет. В этом случае гипергликемию принято оценивать по степени тяжести – не более 10 ммоль/л – легкая гипергликемия, от 10 до 16 ммоль/л – средняя степень, и выше 16 ммоль/л – тяжелая гипергликемия. В случае развития у пациента гипергликемической комы уровень сахара в крови возрастает до 50 ммоль/л и более.

Гипергликемия натощак («тощаковая») свидетельствует о том, что за время перерыва между приемами пищи (около 8 часов) не вся глюкоза может быть утилизирована клетками, то есть риск декомпенсации сахарного диабета возрастает. Таким состоянием считается повышение уровня глюкозы более 7 ммоль/л натощак.

Постпрандиальная гипергликемия определяется, как повышение уровня глюкозы в крови более 10 ммоль/л в первые два часа после приема пищи. Это свидетельствует о том, что у пациента недостаточна фаза ранней секреции инсулина (возникает в первые 10 минут от начала приема пищи). Эта фаза начинается уже при появлении запаха и вкуса пищи и готовит периферические клетки для снижения инсулинорезистентности. То есть, как только человек начал принимать еду, его клетки с помощью инсулина уже подготавливаются для того, чтобы сразу «принять» глюкозу.

В чем опасность гипергликемии?

Постоянно высокий уровень глюкозы в крови опасен для клеток. В медицине уже давно известно понятие глюкозотоксичности. Это тот механизм, который объясняет развитие грозных осложнений сахарного диабета – патологию сетчатки глаз, вплоть до полной слепоты; сосудистых заболеваний (инфарктов и инсультов); патологии почек (диабетической нефропатии) и синдрома диабетической стопы, вплоть до развития гангрены конечностей с последующей их ампутацией. Всё это объясняется тем, что глюкоза очень агрессивно действует на эпителиальные клетки, постепенно разрушая их. Вот почему так важно следить за уровнем гликемии, а врач-эндокринолог отслеживает длительность гипергликемии при помощи анализа крови на гликированный гемоглобин.

Чем отличается гипергликемия и кетоацидоз?

У пациентов с сахарным диабетом часто возникает не только гипергликемия, но и кетоацидотическое состояние. Это «закисление» крови кетоновыми телами и молочной кислотой (лактатом).

При тяжелых гипергликемических состояниях кетоацидоз почти всегда присутствует у подавляющей части пациентов. В данном случае в связи с тем, что клетки так и не получают глюкозу, несмотря на её высокое содержание в крови (глюкозы много, но клетки без инсулина никак не могут её усвоить), в печени активизируется процесс глюконеогенеза. При активации глюконеогенеза в кровь поступают молочная кислота (как побочный продукт окисления глюкозы) и ацетон (кетоны, как побочный продукт окисления жирных кислот).

Глюкозы поступает в кровь еще больше, и этот порочный круг разорвать можно только с помощью своевременного и грамотного лечения.

Провоцирующие факторы

К факторам, способным вызвать резкий скачок глюкозы в крови, относятся следующие:

1. Стрессовые ситуации и психо-эмоциональная нагрузка. Как уже упоминалось выше, стрессы способствуют секреции контринсулярных гормонов, а длительное их присутствие в крови способствует и длительной гипергликемии. Таким образом, риск осложнений диабета повышается.
2. Острые инфекционные заболевания, интоксикации, в том числе и алкогольной природы. Любое нарушение внутреннего постоянства организма затрагивает все уровни регуляции обмена веществ. Поэтому лицам с диабетом следует беречься от вирусных инфекций и других острых заболеваний.
3. Хирургические вмешательства. При поступлении пациента в стационар хирургического профиля его обязательно осматривает врач-терапевт или эндокринолог, так как при использовании таблетированных сахароснижающих препаратов пациенту необходима коррекция гипергликемии с помощью инсулина короткого действия (по сахару крови), а при инсулинотерапии – коррекция доз инсулина.
4. Длительные физические нагрузки или наоборот, ограничение привычной физической активности. Пациент с сахарным диабетом должен сохранять двигательную активность, хотя бы на уровне прогулок на свежем воздухе.
5. Нарушение диеты с превышением допустимого количества углеводов в рационе. Многие пациенты, считая, что раз они уже получают сахароснижающую терапию, могут употреблять столько сладостей, сколько им захочется. Однако, каждый должен понимать, что подсчет хлебных единиц (ХЕ) разработан специально для того, чтобы таблетированные препараты и/или инсулин возымели необходимое действие при коррекции гипергликемии. Ограничение углеводов при этом крайне важно.
6. Пропуск приема препарата или инъекции инсулина. Ситуации бывают разные, например, пациент может забыть шприц-ручки дома, или задержаться где-то дольше, чем рассчитывал. От пропуска одной инъекции, особенно, если пациент не употреблял пищу, не вызовет тяжелой гипергликемии, но по приходу домой нужно перекусить и уколоть тот вид инсулина и ту дозу, которая рассчитана лично у него.

Как распознать гипергликемию?

Симптоматика такого состояния не вызывает сомнений у пациентов, хоть раз испытывавших его. Обычно лица с диабетом уже сами понимают, когда они «гипуют» (испытывают гипогликемию), а когда уровень сахара повышается. Типичными симптомами являются повышенная жажда, редкое мочеиспускание, заторможенность, сонливость, вялость, сухость кожного покрова, учащение пульса и повышение давления. При присоединении кетоацидоза появляются такие признаки, как тошнота, многократная рвота, невыносимая жажда, выраженная апатия и заторможенность.

При развитии прекомы, а также гиперосмолярной (у пациентов с СД 2-го типа) и кетоацидотической (у пациентов с СД 1-го типа) комы сознание угнетено, пациент не реагирует ни на какие раздражители. Промедление в оказании помощи опасно для жизни!

Необходимая диагностика

В том случае, когда гипергликемия натощак или после еды возникла у пациента впервые, ему необходимо обследоваться у терапевта или у эндокринолога. Врач в первую очередь назначит повторное определение уровня сахара в крови, тест толерантности к глюкозе (ТТГ) и определение глюкозы в общем анализе мочи. По мере обследования врач будет назначать дополнительные исследования (уровень гликированного гемоглобина, определение С-пептида и др), а при необходимости госпитализирует в стационар терапевтического или эндокринологического профиля.

Тест толерантности к глюкозе выполняется в том случае, если уровень глюкозы натощак превышает норму (более 6.1 ммоль/л в венозной крови), но менее 7.0 ммоль/л в венозной крови. То есть тут речь может идти о нарушении толерантности к глюкозе (НТГ) – о предиабете. ТТГ проводится в поликлинике или в стационаре, не позднее 11.00 утра осуществляется забор крови на анализ глюкозы, затем предлагается выпить 75 г глюкозы, растворенной в воде, с последующим повторным забором крови на анализ через два часа от начала процедуры. Нормальными значениями является уровень не более 7.7 ммоль/л, от 7.8ммоль/л до 11.1 ммоль/л расценивается, как НТГ, а уровень более 11.1 ммоль/л – как сахарный диабет.

Для диагностики гипергликемии у пациентов с уже установленным диагнозом сахарного диабета всегда должны быть тест-полоски и глюкометр, то есть такие пациенты, прошедшие обучение в «Школах диабета», ежедневно занимаются самоконтролем. При сохранении стойкой гипергликемии, несмотря на получение сахароснижающей терапии, врач переводит пациента на инсулин (в случае СД 2 типа) или проводит коррекцию доз инсулина.

Оказание неотложной помощи

Если гипергликемия возникла у пациента впервые, и обусловлена физиологическими причинами, перечисленными выше, проводить лечение нет необходимости. Углеводный обмен выровняется силами компенсаторных механизмов в организме.

У лиц с сахарным диабетом легкая степень гипергликемии (до 10 ммоль/л) может быть купирована внеочередной инъекцией инсулина короткого действия. Гипергликемия средней (10-16 ммоль/л) и тяжелой (более 16 ммоль/л) является поводом для обращения к врачу. Прекома и кома лечатся только в условиях реанимации.

В условиях стационара пациенту оттитровываются дозы инсулина с постоянным мониторингом гликемического профиля. Тяжелая гипергликемия лечится с помощью инфузомата – это такая же капельница, но обеспечивающая очень медленное поступление глюкозы с инсулином в кровь.

Кроме этого, проводится дезинтоксикационная терапия при помощи физ. раствора или раствора Рингера внутривенно. По мере стабилизации уровня глюкозы в крови 5%-ный раствор глюкозы также вводится внутривенно, при этом проводится корреляция доз инсулина на каждый миллимоль глюкозы в крови.

В чем опасность гипергликемических состояний и как их предотвратить?

• Самая главная опасность кратковременной тяжелой гипергликемии – это развитие комы без своевременного лечения.
• Опасность хронической, длительной гипергликемии – в развитии осложнений (ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, инфаркты и инсульты).

Тем не менее, прогноз при своевременной коррекции рациона и сахароснижающей терапии благоприятный. Но для того, чтобы не допускать развития гипергликемических состояний, необходимо соблюдать следующие принципы:

• Полное соблюдение рекомендаций врача-эндокринолога, особенно нельзя отказываться от перевода на инсулин, когда врач считает это необходимым,
• Регулярное посещение своего лечащего врача,
• Полное ежегодное обследование по плану, назначенному эндокринологом для своевременного выявления риска возможных осложнений,
• Соблюдение низкоуглеводной диеты с правильным подсчетом хлебных единиц (ХЕ),
• Исключение алкоголя, жирных, жареных, острых блюд, то есть соблюдение основ рационального питания,
• Частое, дробное питание малыми порциями.
• Достаточная физическая активность,
• Правильный режим дня, режим труда и отдыха,
• Исключение психотравмирующих факторов.

В заключение необходимо отметить, что, несмотря на все риски развития гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом, при достаточном самоконтроле пациент на протяжении многих лет может прожить без развития осложнений. Но тут важно понимать, что, несмотря на снижение качества жизни, ничего сложного в соблюдении вышеперечисленных рекомендаций нет. Тем более, что многие врачи в последние годы говорят о том, что диабет – это не болезнь, а образ жизни.

Видео: о детской гипергликемии

Видео: медицинский консилиум о гипергликемии

материалы по теме:

Глюкоза в крови (сахар): анализ и расшифровка, биохимия, причины повышенной и пониженной Инсулин: что за гормон, норма содержания в крови, уровень при диабете и других заболеваниях, введение Гипогликемия: как возникает, признаки и течение, диагностика, терапия

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.