© Автор: З. Нелли Владимировна, врач НИИ трансфузиологии и медицинских биотехнологий (многолетний практический опыт подбора трансплантатов КМ по HLA), специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Трансплантация костного мозга (ТКМ), пересадка костномозговой кроветворной ткани от здорового человека больному, в тяжелых случаях дает последний шанс на спасение тому, чей организм в силу каких-то обстоятельств не может производить полноценные клетки крови. Однако трансплантация сопряжена с огромными трудностями, поэтому далеко не всем, даже относительно крупным специализированным медицинским учреждениям, под силу справиться с подобной задачей. ТКМ требует, помимо непосредственного участия гематологов, привлечения специалистов высочайшей квалификации, занятых в других областях медицины, а также использования высокотехнологичного оборудования.
В чем же заключается операция, которая не столь сложна в технике проведения, сколь трудоемка и дорогостояща на этапе подготовки к ней и последующего лечения, а поэтому отнесена к сложнейшим медицинским процедурам?
Припозднившаяся система
Если попытки перелить кровь с целью спасения человека после открытий эритроцитарной системы АВ0 К. Ландштейнером (1900 г) и системы Резус (К. Ландштейнер, А. С. Винер, 1940 г.) все чаще имели успех, то пересадка ткани, которая вырабатывает клеточные элементы крови, оставалась не освоенной вплоть до 80-х прошлого столетия. Подобное опоздание объясняется тем, что о первом антигене лейкоцитарной системы человека (HLA), принимающей непосредственное участие в синтезе тканевых антигенов и определяющей их гистологическую совместимость, мир узнал только в 1954 году. Хотя справедливости ради следует отметить, что эксперименты в отношении переноса кроветворной ткани от одного человека другому предпринимались еще в 19 веке. Безусловно, пересаженный вслепую без подбора костный мозг не способен был «наладить» должным образом кроветворение. Организм пациента отвергал чужое, да и КМ сопротивлялся новым условиям.
Выявление антигена мало известной до того системы вдохновило исследователей на новые опыты, ведь познания в этой области открывали широкие перспективы в гематологии и иммунологии (в том числе, в плане трансплантации костного мозга). И ученые не ошиблись – совместные усилия биохимиков, генетиков, иммунологов, гематологов и других специалистов, направленные на обнаружение новых антигенов, изучение их свойств и расшифровку строения самой системы, быстро давали свои результаты. Многочисленные эксперименты доказали, что, занимающий небольшой участок 6 хромосомы комплекс (главный комплекс гистосовместимости – МНС), концентрирующий в себе массу генетической информации, наряду с различными локусами, несет локусы и HLA-системы, основными характеристиками которой являются: кодоминантность (проявление признаков обоих аллельных генов), полиморфизм (генетическое разнообразие) и сцепленность генов.
Какие бывают пересадки?
Так уж повелось, что под словосочетанием «трансплантация костного мозга» подразумевают всякого рода пересадку кроветворной ткани. В этом нет страшной ошибки, ведь в каждой профессии существуют устойчивые выражения (все начиналось с ТКМ, поэтому врачи привыкли так говорить, а пациенты повторять). Однако следует уточнить, что на сегодняшний день используется 3 варианта перемещения ткани, производящей элементы крови:
- Трансплантация непосредственно костного мозга;
- Пересадка СКК (стволовых клеток крови), взятых из кровеносного русла донора (периферическая кровь подготовленного к процедуре донора подвергается специальной обработке с целью выделения стволовых клеток);
- Трансфузия крови оставшейся в пуповинной вене после рождения ребенка (пуповинная кровь – ценный материал, содержащий стволовые клетки).
А еще пересадки делятся на:
- Аллогенные пересадки, которые предполагают «переселение» чужого гемопоэтического материала, такая трансплантация показана, если собственный костный мозг перестает создавать клетки крови.
аллогенная пересадка костного мозга – от донора к пациенту
- Аутологичные трансплантации, подразумевающие пересадку собственной кроветворной ткани, которая заблаговременно была отобрана и соответствующим образом подготовлена к возвращению «на родину». Подобный прием используется при условии сохранения здоровья костного мозга у пациента , то есть, если кроветворная ткань не затронута злокачественным процессом;
аутологичная пересадка костного мозга (самому себе)
Аутологичная трансплантация хороша тем, что не нужно беспокоиться о гистосовместимости, не возникает никаких противоречий между хозяином и пересаженным материалом, поскольку человек получает свои же собственные клетки. Да и химиотерапию можно провести более жесткую.
Об аутологичной пересадке обычно ставится вопрос при лимфоме – опухоли, зарождающейся и развивающейся первоначально в лимфатических узлах. Здесь главное – успеть, пока злокачественный процесс не проник в главный орган кроветворения – костный мозг. При лимфоме, которая зашла слишком далеко, добралась до КМ и трансформировалась в лейкоз, о заготовке «родных» стволовых клеток говорить уже поздно.
Нельзя воспользоваться своими клетками при лейкозах разных форм, апластической анемии, когда гемопоэтическая ткань поражена и потеряла способности к воспроизводству здорового потомства. В таких случаях остается только аллогенная трансплантация – пересадка кроветворной ткани от донора-родственника (если повезет) или от чужого человека, по счастливой случайности оказавшегося гистологически совместимым с пациентом. Однако для начала его нужно найти…
Чтобы знать, кого искать
Определение антигенного состава по системе HLA донора и реципиента, а также их совместимости (тканевое типирование) – одно из условий успешной трансплантации костного мозга. Типирование крови человека, организм которого должен принять донорский материал – процесс трудоемкий, не дешевый, но при наличии специалистов и оснащенной лаборатории иммунологического типирования органов и тканей, выполнимый. Другое дело – поиск гистологически совместимого донора, и задача эта не из легких, поэтому поиск начинается сразу после того, как был установлен неутешительный диагноз. Поскольку нужно заранее знать, кого искать, в первую очередь должна быть типирована кровь человека, организм которого будет принимать донорский материал, по антигенным системам, влияющим на приживление трансплантата:
Системам эритроцитов (АВ0, Rhesus, Duffy, Kell) с определением «малых» эритроцитарных антигенов, хотя впоследствии несовместимостью по некоторым из этих факторов пренебрегают, но это возможно только при условии идентичности донора и реципиента в индивидуальных пробах, в противном случае – пересадка создает риск гемолиза и развития реакции «трансплантат против хозяина»;- Лейкоцитарной системе HLA:
- типирование по первому классу (серологическое исследование) – определение антигенов локусов А, В, С,
- типирование по второму классу (DR-типирование, реакция в смешанной культуре лимфоцитов), подразумевающее определение антигенов D-региона.
Только узнав HLA-фенотип пациента, можно приступать к поиску того, кто может предоставить свою кроветворную ткань, которая впоследствии заменит больной орган. Идеальным вариантом является здоровый монозиготный близнец, но, к сожалению, не каждый из нас такового имеет, поэтому, учитывая, что пересадка костного мозга донору опасности не несет, его следует искать, не заостряя внимание на возрасте, среди родных братьев и сестер (по закону генетики у 25% братьев и сестер отмечается HLA-идентичность). Но и здесь удача может оказаться на другой стороне… И тогда начинаются поиски, а это очень непростой процесс, сопряженный с множеством трудностей как в плане организации, так и в плане цены.
Донор костного мозга – кто он такой?
Не глядя на то, что дающий кроветворную ткань ничем не рискует и им может стать даже годовалый ребенок (близкий родственник), чужого человека ищут среди типированных по HLA-системе и занесенных в регистр кадровых доноров в возрасте от 18 до 55 лет. Гражданин, желающий поделиться своей тканью, прежде всего, сам должен иметь хорошее здоровье:
- Не встречаться с возбудителями инфекций, оставляющих след на всю оставшуюся жизнь (туберкулез, гепатиты, ВИЧ);
- Не быть пациентом онколога;
- Иметь здоровую психику.
Донор должен понимать, что сокрытием своих проблем со здоровьем он подвергает опасности человеческую жизнь, которая и так висит на волоске. Однако одними устными уверениями, что все в порядке, врачи не довольствуются, потенциальные доноры проходят всестороннее медицинское обследование перед тем, как поделиться кроветворной тканью и, конечно же, иммунологический анализ (в том числе, определение антигенного состава крови по лейкоцитарной системе) производится заново.
Помимо HLA-типирования крови дающего костный мозг и его принимающего, важным исследованием, в обязательном порядке учитываемым до ТКМ, является определение иммунных антител (АТ) в крови потенциального донора, которые пересаживаемая ткань может принести с собой. Эти антитела, образованные в процессе жизни донора (перенесенные гемотрансфузии, беременности у женщин), попав в непривычные условия, могут активизироваться и запустить сверхострую реакцию отторжения трансплантата, а, следовательно, сделать напрасными все старания многих людей. При обнаружении антител подобного рода (даже в случае полной идентичности пары донор-реципиент), врачи с сожалением вынуждены констатировать, что данный донор не подходит.
Кроме этого, донор обязан в полной мере осознавать степень ответственности за принятое решение участвовать в спасении чужой жизни, должен понимать, что отказаться, когда реципиент уже подготовлен к трансплантации, он не имеет права. Пройдя третий этап подготовки к ТКМ (этап полного уничтожения клеток КМ, в том числе, и нормальных – этап кондиционирования), потеряв всякую иммунную защиту, пациент оказывается крайне уязвимым в отношении любой флоры, обитающей в окружающей среде. Микроорганизмы, которые здоровый человек просто не замечает, несут серьезную опасность больному, без кроветворной ткани он попросту погибнет.
Важные условия успеха – показания
Еще одним, не менее важным требованием, способным обеспечить удачную пересадку гемопоэтической ткани считают точное определение показаний к операции и расчет ее эффективности.
В настоящее время в пользу пересадки специалисты склоняются при дефектах стволовой клетки, однако в случаях нарушения микроокружения от ТКМ стараются воздержаться, заменяя другими методами лечения, более доступными и не столь дорогостоящими. Словом, к пересадке костного мозга подходят обдуманно, взвешенно и серьезно.
Многие врожденные и приобретенные болезни кроветворной и лимфоидной ткани являются показаниями к использованию подобного оперативного вмешательства:
- Лейкозы острые и хронические;
- Злокачественные лимфомы;
- Лимфома Ходжкина;
- Апластическая анемия;
- Иммунодефицитные состояния, имеющие наследственный характер и тяжело протекающие;
- Генетически обусловленные анемии (большая талассемия или болезнь Кули, анемия Фанкони);
- Аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз);
- Опухоли других локализаций (нейробластома у детей, рак молочной железы).
На пересадку гемопоэтических клеток возлагают немалые надежды, и проводится она для того, чтобы восстановить нормальное кроветворение, то есть, заставить работать донорскую субстанцию вместо утерянной пораженной опухолью ткани.
Как это происходит у донора
Когда человек, гистологически совместимый с пациентом, наконец-то найден, начинается сложный процесс подготовки (как донора, так и реципиента) к операции. Как это происходит у донора?
Поскольку для отбора кроветворной ткани предполагается общий наркоз, донор после обследования оформляется на однодневное пребывание в стационар. Гемопоэтические клетки извлекаются из костей, их содержащих в наибольшей концентрации (подвздошная кость).
Процедуру осуществляют путем нескольких проколов (сколько понадобится для получения ≈ 1 литра биомассы). Операция длится около двух часов.
На этом работа с донором практически заканчивается, ему дают обезболивающее средство, поскольку в местах нарушения целостности кости он ощущает боль, и на следующий день отпускают домой. К тому времени донор уже информирован, что не стоит особо сожалеть о потерянной ткани – здоровый костный мозг в течение полумесяца полностью восстановит свой объем и клеточность.
Работа с донором стволовых клеток несколько отличается: будущий донор начинает активно готовить свои клетки к пересадке за несколько дней до процедуры отбора. Он принимает специальные препараты (ростовые факторы), заставляющие СК переместиться в кровеносные сосуды. Извлечение стволовых клеток осуществляют с помощью аферезной системы, которая получив материал, отделит от него СК, а все остальное вернет в родное кровеносное русло. Некоторая болезненность в костях, ощущаемая после процедуры, пугать человека, отдавшего свои стволовые клетки, не должна. Она указывает на то, что собственный костный мозг, компенсируя потерю, начал активное восстановление.
…и реципиента?
Что касается реципиента, то подготовительный процесс у него происходит и сложнее, и продолжительнее. Этот сверхважный этап трансплантации, от качества которого напрямую зависит результат (приживление), идет в несколько стадий:
- Конечно, больного помещают в стационар (центр трансплантации), где он находится под постоянным контролем специалистов высочайшего класса, знающих все о предстоящей операции;
- В больнице он опять проходит всеобъемлющее обследование с целью досконального изучения состояния и функциональных способностей всех органов (чем лучше работают другие системы, тем больше надежды на успех);
- Затем пациент подходит к той стадии подготовки – стадии кондиционирования, после которой обратного пути нет, трансплантация должна состояться в обязательном порядке, иначе человек не выживет. Кондиционирование – весьма жесткое, агрессивное химиотерапевтическое воздействие на кроветворную систему больного, направленное на тотальную ликвидацию костного мозга вместе с клетками опухоли (при лейкозе). Данный этап обеспечивает угнетение вероятного ответа иммунной системы на чужую ткань, который может отторгнуть ее (реакция «хозяин против трансплантата»);
- После полного уничтожения костного мозга для пациента опасна любая микрофлора окружающей среды, поэтому его на несколько дней помещают в так называемую «стерильную палату», чтобы создать условия, исключающие инфицирование (белье, питание – стерильные, контакт даже с медперсоналом минимизирован, не говоря уже о других людях, пусть и близких родственниках);
- Собственно пересадка происходит в палате и очень внешне напоминает обычную гемотрансфузию, просто вместо крови больному в вену поступает другая биологическая среда – костный мозг или стволовые клетки.
Безусловно, за состоянием больного, получающего новую кроветворную ткань, ежеминутно следит медицинский персонал отделения, но само перенесение ткани от одного человека другому – еще полдела. Впереди – волнительный, очень тяжелый и физически, и психологически период, определяющий исход операции.
Тяжелое ожидание
И потянулись дни, недели, месяцы томительного ожидания (период приживления трансплантата). Первые три недели особенно мучительны и беспокойны, поскольку никому неизвестно, как пройдет «знакомство», как «уживется» организм больного, принявшего чужую субстанцию, и донорская ткань, попавшая в незнакомую ситуацию.
Состояние больного в этот период тяжелое: бесконечно мучает тошнота, периодически случается рвота, на еду смотреть не хочется, пищеварение расстроено, преследуют частые поносы, организм очень уязвим:
- Естественная защита (иммунитет) отсутствует, поэтому небезосновательно присутствует постоянный страх (и риск!) инфицирования, не глядя на проводимую профилактику антибиотиками;
- Велика опасность иммунологических реакций со стороны пересаженной ткани («трансплантат против хозяина»), для предотвращения которой продолжают иммуносупрессивное лечение, начатое еще в период кондиционирования;
- Система гемостаза ведет себя непредсказуемо, создавая угрозу кровотечений, в связи с чем, пациенту проводят вливания тромбоцитарной массы.
Физические страдания еще больше усугубляют и без того тяжелое психическое состояние пациентов, которые нередко отмечают, что с душевной болью справиться куда сложнее. Максимальная изоляция от внешнего мира, от близких людей, в поддержке которых как никогда нуждается больной человек, не прибавляет ему настроения и жизненных сил. Депрессия, подавленность, переживания за настоящее и будущее – постоянные спутники проведенной трансплантации костного мозга, поэтому помощь психологов и психотерапевтов на этом ответственном этапе оказывается весьма уместной.
Если все сложится благополучно, через месяц-другой, пациент покинет учреждение, давшее ему новую жизнь. Он получает инструкции и рекомендации (как вести себя и что делать в отдельных случаях), которым он беспрекословно подчиняется в интересах своего здоровья. Еще долго человек, покинувший стены центра трансплантологии, будет держать связь с учреждением, где в случае непредвиденных ситуаций ему всегда придут на помощь, но еще долго его будет преследовать тревога, на смену которой в конечном итоге придет надежда на нормальную жизнь и вера в здоровое будущее.
А как в России?
В России трансплантация костного мозга, конечно же, проводится, но, к сожалению, не в тех масштабах, как хотелось бы, как заслуживает великая держава. В столь необъятном государстве операцию ТКМ осуществляют считанные центры, в основном, расположенные в двух столицах – северной и официальной.
Цена операции сильно «кусается», поэтому для большинства населения оказывается неподъемной. Начинаясь от 1 млн. рублей в Москве, достигает и превышает 2 млн. в Санкт-Петербурге. На бесплатную пересадку костного мозга могут рассчитывать лишь единицы, поскольку денег из бюджета на подобное лечение выделяется крайне мало, собственного регистра доноров КМ в России нет, в чем, собственно, и заключается основная проблема нашей страны. Отсутствие регистра заставляет искать гистологически совместимых людей в банках доноров других стран (Германия, Белоруссия), что не делает операцию доступнее и дешевле.
Видео: о проведении трансплантации костного мозга
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
