Гипогликемическая кома: как возникает, проявления и стадии, первая помощь и лечение

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Гипогликемическая кома представляет собой остро развивающееся нарушение деятельности центральной системы с потерей сознания вследствие критического снижения уровня глюкозы в крови. Это состояние сопровождает сахарный диабет и может возникнуть за считанные минуты.

Головной мозг как никакой другой орган нуждается в постоянном поступлении энергии, источником которой является глюкоза. Недостаток питания неминуемо сказывается на работе мозга. Первыми реагируют на гипогликемию большие полушария, затем — мозжечок, последними в патологический процесс включаются подкорковые структуры и продолговатый мозг, в котором расположены нервные центры, регулирующие жизненно важные функции — дыхание, сердцебиение, сосудистый тонус.

Центральная нервная система потребляет примерно пятую часть всей глюкозы, имеющейся в крови человека. Головной мозг не имеет собственных запасов углеводов, не может использовать в качестве альтернативы сахару жирные кислоты, поэтому особенно чувствителен к недостатку глюкозы в кровотоке. Уже спустя 5-7 минут отсутствия питания в нейронах начинаются необратимые нарушения, при этом страдают первыми самые высокоразвитые отделы мозга.

Риск гипогликемической комы особенно велик у диабетиков, использующих для нормализации уровня сахара в крови инсулин. Несоответствие дозы введенного препарата количеству потребляемой глюкозы способствует быстрой утилизации углеводов организмом и нарастающему их недостатку.

Проявления, предшествующие коме, обусловлены:

• Нехваткой глюкозы в нервной ткани, что провоцирует нарушение поведения, потерю сознания, судорожный синдром;
• Активацией симпатико-адреналовой системы в ответ на резкую гипогликемию, проявляющейся учащением пульса, потливостью, дрожью, выраженным беспокойством.

Гипогликемическая кома может возникнуть внезапно, как только уровень глюкозы падет ниже пороговых значений, и проявляется она, в первую очередь, потерей сознания. Важно, чтобы в этот момент рядом оказались люди, способные оказать необходимую помощь или вызвать «скорую», иначе жизнь больного окажется под угрозой.

Почему развивается гипогликемическая кома?

Основной механизм развития гипогликемии при сахарном диабете — это несоответствие количества сахара, поступающего извне с пищей или жидкостью, инсулину, помогающему его утилизировать клеткам. Особенно предрасположены к такому развитию событий те люди, у которых диагностирован тяжелый, плохо контролируемый, лабильный диабет с постоянно меняющейся чувствительностью тканей к инсулину, отчего даже корректно подобранная доза препарата может внезапно оказаться чрезмерной.

У диабетиков со стабильным течением патологии спровоцировать кому могут внешние причины — нерегулярность приема пищи, физические перегрузки, диарея или рвота, обострение других заболеваний, повышающее потребность в глюкозе (гепатит, почечная недостаточность, расстройства пищеварения, жировой гепатоз).

Избыточное поступление инсулина в ткани с последующей гипогликемией может быть вызвано:

1. Неадекватной дозировкой препарата, когда пациент выбрал не того объема шприц либо набрал в него слишком большое количество инсулина;
2. Введением инсулина в мышцу, а не подкожно;
3. Отсутствием приема пищи после введения инсулина короткого действия;
4. Злоупотреблением физической активностью без корректировки дозы дополнительным количеством инсулина, незапланированные спортивные тренировки;
5. Употреблением алкогольных напитков, которые вызывают тем большее снижение уровня глюкозы, чем большая доза алкоголя была принята, при этом симптоматика комы может развиться спустя даже несколько часов;
6. Наступлением беременности.

Случается, что пациент сознательно провоцирует гипогликемическую кому, а в психиатрической практике еще недавно было весьма распространено целенаправленное погружение пациента в гипогликемию для устранения острых психотических нарушений. При гипергликемии, когда сахара в крови слишком много, лечение инсулином может вызвать противоположный эффект — гипогликемическую кому из-за передозировки гормона.

Еще одной причиной резкой гипогликемии может стать прием сульфаниламидов, особенно, если они назначаются диабетикам пожилого возраста, страдающим патологией почек, печени, сердечной недостаточностью. Аспирин и его производные в сочетании с сульфаниламидами также повышают риск гипогликемической комы.

Риск гипогликемии резко возрастает при состояниях, требующих повышенного количества глюкозы в организме. Это может быть хирургическая операция, спортивные соревнования, решение взрослого, страдающего диабетом, повысить физическую активность за счет привычного многим бега или езды на велосипеде. Сильные волнения тоже требуют усиленного питания мозга. Все эти, казалось бы, обычные обстоятельства требуют повышенного внимания со стороны взрослых с нарушениями обмена глюкозы, а также родителей детей, страдающих патологией углеводного обмена.

Видео: о развитии гипогликемии

Проявления гипогликемии

Симптомы гипогликемии и быстрое развитие комы при дефиците глюкозы — это ответ именно нервной системы на неблагополучие. Первой реагирует кора, повреждение клеток которой обусловливает появление так называемой гипогликемической ауры, предшествующей коме. Если глюкоза не будет восстановлена, то начнутся изменения в подкорковых отделах, которые затем распространятся на продолговатый мозг.

На фоне снижения глюкозы надпочечники выбрасывают в кровоток норадреналин, вызывающий активацию симпатической нервной системы. Больной в этот момент ощущает голод, слабость, сердцебиение, начинает дрожать, усиливается потливость, нарастает беспокойство. Если глюкозу не восстановить, то нарушится зрение, речь, а затем будет потеряно сознание.

Минимальным пределом содержания глюкозы в крови считаются 2,78 ммоль в литре. Если сахар станет ниже, появятся признаки гипогликемии. Кроме того, кома развивается при внезапном, быстром падении глюкозы более чем на 5 ммоль/литр вне зависимости от изначального ее уровня (при гипергликемии). Иными словами, головной мозг чувствителен не только к концентрации сахара, но и ее резким колебаниям.

Стоит отметить, что кома может развиться не только при критически низком сахаре в крови, но и при нормальных и даже повышенных цифрах глюкозы. Такое случается с пациентами, которые хорошо себя чувствуют с высоким сахаром, после быстрого приведения показателей в норму (относительная гипогликемия).

Выраженность симптомов гипогликемии, предшествующих коме, зависит от концентрации сахара. Для легкой степени характерны:

• тремор рук и тела;
• головная боль;
• ощущение голода;
• повышенное потоотделение и чувство жара;
• тахикардия;
• резкая слабость.

Пациенты-диабетики знают эти признаки, поэтому обычно имеют при себе источник глюкозы. Прием сахара, пусть это будет таблетка, конфета или сладкий чай, снимает проявления гипогликемии. Сложнее дело обстоит, если глюкоза падает поздно вечером или ночью, во сне, тогда симптомами станут:

1. беспокойство, поверхностный сон;
2. тревога, устрашающие сны;
3. плач, крик — у маленьких детей;
4. спутанное сознание.

После приступов гипогликемии ночью больные ничего не помнят о произошедшем, днем остаются вялыми, разбитыми, раздражительными.

В случае, если начальная гипогликемия не была устранена, расстройства обмена и деятельности мозга будут нарастать с развитием комы. Признаками развития гипогликемической комы считаются:

• бледность кожи;
• липкий холодный пот;
• учащение пульса;
• отсутствие сознания;
• повышение тонуса мышц.

На фоне глубокой гипогликемии пациент теряет сознание и не реагирует на внешние раздражители, дышит ровно, запах ацетона, как правило, отсутствует. Возможны судороги, резкое возбуждение, рвота. По мере дальнейшего снижения сахара в крови, снижаются показатели артериального давления и температура тела, пульс замедляется, дыхание — поверхностное, тонус мышц и рефлексы утрачиваются, зрачки не реагируют на свет.

В развитии гипогликемической комы выделяют 5 последовательных этапов соответственно последовательности угнетения отделов мозга:

1. Корковая стадия — больной чувствует голод, беспокоен, жалуется на головную боль, отмечается учащение пульса, потливость, самостоятельная адекватная оценка ситуации сохраняется.
2. Подкорково-диэнцефальный этап — больной становится неадекватен, испытывает сильную потливость, слюнотечение, дрожит, возможна агрессия.
3. Гипогликемическая стадия связана с поражением структур среднего мозга и проявляется мышечным гипертонусом, судорогами, учащением сердечных сокращений, повышением артериального давления.
4. Собственно кома — на фоне угнетения центров продолговатого мозга происходит потеря сознания, зрачки расширяются, кожа становится влажной, характерна тахикардия.
5. Глубокая гипогликемическая кома — нарастание метаболических расстройств в ядрах продолговатого мозга, утрата рефлексов, мышечная гипотония, аритмия, гипотензия, нарушение дыхания.

Глубокая кома может осложниться отеком головного мозга, остановкой сердца и дыхания. Повторяющиеся эпизоды гипогликемической комы серьезно сказываются на интеллекте и рано или поздно могут стать причиной прогрессирующего слабоумия.

Гипогликемическая кома может развиться не только у взрослых, но и у детей, страдающих сахарным диабетом. Причины ее, как правило, те же, что и у взрослых: неадекватная доза инсулина, отсутствие приема пищи после введения гормона, избыточные физические нагрузки и стрессы. У ребенка постоянно меняются потребности в глюкозе, особенно, в период интенсивного роста, поэтому родители и врачи должны постоянно контролировать глюкозу крови.

Если вовремя не оказать помощь больному ребенку, его состояние будет стремительно ухудшаться. Пациент будет дезориентирован, беспокоен, возможны нарушения чувствительности, рвота, галлюцинации, нарушение зрения, судороги.

О гипогликемической коме у ребенка свидетельствуют отсутствие сознания, при этом лицо будет лишено мимики, кожа побледнеет, выступит холодный пот. При осмотре обратит на себя внимание поверхностное дыхание, слабость тонов сердца, снижение температуры тела, отсутствие реакции зрачков на световые раздражители. В головном мозге из-за отсутствия питания будут быстро нарастать необратимые изменения.

Лечение гипогликемической комы

Поскольку гипогликемическая кома развивается стремительно, лечение должно быть налажено как можно быстрее. Неотложную помощь оказывает бригада «скорой», транспортирующая больного в стационар, либо окружающие, которые случайно могли оказаться рядом. До прибытия «неотложки» друзья или близкие пострадавшего, которые точно знают о наличии соответствующего заболевания и риске именно гипогликемической комы должны попытаться ввести ему глюкозу любым доступным путем:

• Сладкое питье при сохранности рефлекса глотания (чай с сахаром, сладкий сок, мед с водой и т. д., но не напитки с заменителями глюкозы);
• При отсутствии возможности глотания раствор глюкозы можно накапать под язык, но осторожно, небольшими порциями.

В случае, когда сознание больного и адекватность восприятия происходящего сохранены, возможно самостоятельное оказание первой помощи. Это может быть прием нескольких кусочков сахара, растворенных в воде, конфет, меда или варенья, специальных таблеток глюкозы. Если резкое падение сахара было спровоцировано введением инсулина пролонгированного действия, дополнительно следует употребить углеводы, которые будут усваиваться медленнее (хлеб, каша).

Если гипогликемия будет быстро нарастать, посторонняя помощь может потребоваться даже тогда, когда больной все еще сохраняет сознание. В таких случаях важно соблюдать алгоритм оказания лечебных мероприятий:

1. Пациента укладывают на бок, изо рта извлекают остатки пищи;
2. Внутривенно вводят раствор глюкозы, пока сознание не будет восстановлено, либо глюкагон в качестве альтернативы глюкозе;
3. Если не удалось привести пострадавшего в сознание введением ста миллилитров глюкозы, следует приступать к капельной инфузии 5-10%-ной глюкозы.

Пациентам, у которых гипогликемия была спровоцирована применением таблеток длительного действия для снижения сахара, показано лечение 5-10%-ной глюкозой в виде капельницы до полной нормализации показателей углеводного обмена и выведения сахароснижающих препаратов из организма.

Доврачебная первая помощь может оказаться эффективной в случае начальной степени гипогликемии. Если наступила потеря сознания, то без вмешательства специалистов уже не обойтись. Очень важно соблюдать осторожность и не вводить инсулин, даже если таковой обнаружится в кармане или вещах пострадавшего. Это связано с тем, что лишняя глюкоза при возможной гипергликемической коме не улучшит состояния, но и не усугубит его, тогда как инсулин, ошибочно введенный при тяжелой гипогликемии, может привести к смертельному исходу.

Лучший способ нормализовать концентрацию сахара в крови при гипогликемической коме — ввести глюкозу внутривенно в виде 40%-ного раствора, от 20 до 100 мл. При глубоком угнетении мозговых функций, расстройстве гемодинамики и дыхания могут потребоваться адреналин, глюкокортикостероиды, глюкагон.

Поводом к срочной госпитализации при гипогликемической коме могут стать:

• Отсутствие эффекта от повторного введения раствора глюкозы, когда не удается восстановить сознание больного;
• Сохранение признаков расстройства работы сердца, мозга, неврологической симптоматики даже тогда, когда сознание было восстановлено;
• Повторение эпизодов гипогликемии после оказанной помощи.

У больных сахарным диабетом с признаками гипогликемии рекомендуется приступать к нормализации концентрации сахара, когда уровень его в крови снижается до 3,9 ммоль/л, что для здорового человека — все еще норма.

У детей гипогликемическая кома чревата расстройствами психики, речи, возможны парезы, судорожный синдром. Смертельно опасными осложнениями могут стать отек головного мозга, легких, нарушения кровотока в мозге. Лечение должно быть начато незамедлительно. Оно включает те же мероприятия, что и у взрослых:

1. Введение в вену 40%-ной глюкозы до 100 мл, пока больной не придет в сознание;
2. При неэффективности глюкозы вводится адреналин под кожу, глюкагон в вену, мышцу или под кожу;
3. Если вышеперечисленные меры не нормализуют состояние ребенка, показано введение глюкокортикостероидов, 10%-ного хлорида натрия из расчета один миллилитр на год жизни пациента;
4. До полной нормализации показателей сахара продолжается капельное введение 5% раствора глюкозы.

Комплексное лечение включает также препараты для улучшения метаболизма мозга (кокарбоксилаза, пирацетам, витамины С и группы В). В случае, когда произошел отек мозга, необходимо применение осмотических диуретиков (маннитол), при судорожном синдроме назначаются антиконвульсанты (диазепам), сернокислая магнезия.

Гипогликемическая кома — это не только тяжелое состояние с расстройством жизненно важных функций, но и прямая угроза жизни при отсутствии своевременной помощи, поэтому те, кто в группе риска, и особенно диабетики, должны знать о мерах профилактики столь серьезного осложнения. Гипогликемической комы можно избежать, соблюдая простые правила, прописанные эндокринологом.

Предупредить гипогликемическую кому помогают соблюдение режима питания, адекватные физические нагрузки с учетом назначенного лечения и потребляемого сахара, тщательно подобранная терапия с применением безопасной дозы инсулина. Усиление физической активности, прием сахароснижающего препарата, предстоящая операция, эмоциональные перегрузки должны обязательно сопровождаться коррекцией лечения и употреблением углеводов в требуемом количестве.

О неотложной помощи при гипергликемической коме – видео

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.