© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель кафедры патологической анатомии и патологической физиологии медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Кома — это тяжелое состояние глубокого угнетения деятельности центральной нервной системы, которое сопровождается утратой сознания, рефлексов, чувствительности. Она наступает по причине травм, тяжелых интоксикаций, эндокринной патологии. Пациенты в коме нуждаются в постоянном наблюдении, уходе, интенсивной и поддерживающей терапии для сохранения жизни.
Кома характеризуется состоянием полной ареактивности, которую невозможно устранить никакими стимулами, поражением сразу двух полушарий мозга с развитием метаболических и структурных изменений в мозговой ткани, которые могут носить как ограниченный, так и диффузный характер.
Коматозному состоянию может предшествовать более легкая степень нарушения сознания, когда пациент все еще может ответить на сильные раздражители. Таковым является состояние так называемого оглушения (сопора).
Для сохранности ясного сознания и поддержания активной высшей нервной деятельности очень важна правильная работа коры полушарий и так называемой ретикулярной формации, представляющей из себя сеть нервных клеток и их отростков, расположенных в стволе, среднем мозге, области моста мозга и связывающих воедино двигательные, чувствительные области головного мозга, гипоталамус, органы чувств и спинной мозг.
При дискоординации в работе ретикулярной формации и полушарий возникает состояние комы, при этом причиной потери сознания может быть как структурное поражение определенных отделов головного мозга, носящее чаще очаговый характер, так и диффузное повреждение циркулирующими метаболитами.
Как правило, к потере сознания приводит поражение сразу обоих полушарий мозга, в противном случае кома не всегда наступает, хотя выраженные неврологические нарушения будут налицо. Тем не менее, обширное поражение только одного из полушарий, например, при инсульте, все же может привести к коме, причина которой — отек мозга, который неминуемо распространяется и на второе полушарие мозга.
Диффузные повреждения нервных клеток ретикулярной формации и коры головного мозга возникают при тяжелых интоксикациях, отравлении некоторыми лекарствами, гипоксии, внутричерепной гипертензии, снижении уровня глюкозы крови, уремии. На фоне интоксикации происходит гибель части нейронов, нарушается кровоток и межнейронные взаимодействия.
Причины развития комы и ее разновидности
Причины развития ком достаточно разнообразны — от очагов некроза или гематомы до метаболических, гипоксических диффузных повреждений. Наиболее распространенными причинами считаются:
- очаги кровоизлияний, инфаркты мозга на фоне гипертонии, атеросклероза, диабета, аневризм или сосудистых мальформаций;
- абсцессы мозга;
- новообразования;
- травматические повреждения головы;
- затяжные эпилептические припадки, эпистатус (диффузные неструктурные изменения на фоне отека мозга и некроза отдельных нейронов);
- тяжелые соматические заболевания: почечная недостаточность (уремическая кома), поражение печени (печеночная энцефалопатия), сахарный диабет (диабетическая кома);
- расстройства электролитного обмена (повышение уровня кальция, натрия, содержания углекислоты в крови и др.);
- алкогольные поражения мозга (энцефалопатия Гайе-Вернике);
- инфекционные заболевания с поражением мозга (энцефалит, менингит);
- отравление лекарствами (психотропы, седативные и др.), угарным газом.
Рисунок: патогенез развития комы
Существует несколько десятков видов комы исходя из причин, которыми они вызваны. Часть из них — самостоятельные заболевания, другие — проявления какой-либо патологии. Различают:
- Первичные мозговые комы — в эту группу включена травматическая при повреждениях головы, эпилептическая, апоплектическая при инсультах, опухолевая, менингеальная кома;
- Эндокринные — связаны с нарушением гормонального статуса из-за заболевания или передозировки гормональных препаратов (диабетическая гипергликемическая и гипогликемическая кома, надпочечниковая, гипофизарная, гипотиреоидная, тиреотоксическая);
- Токсические виды ком — связаны с попаданием токсинов из вне либо с эндогенными причинами и включают алкогольную кому, барбитуровую при передозировке барбитуратов, угарную при отравлении угарным газом, холерную, некоторые виды ком при диабете (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактатацидоз), печеночную и уремическую;
- Кому на фоне гипоксии — связана с недостатком кислорода во вдыхаемом воздухе, недостатком самого воздуха, анемией, сердечной или дыхательной недостаточностью, астматическими приступами;
- Кому, возникающую на фоне обезвоживания, потери электролитов, истощения — голодная кома, малярийная, гемолитическая, хлорпеническая при потере хлоридов из-за рвоты, диареи;
- Термическую кому — при перегреве организма.
Симптоматика коматозных состояний
Основным клиническим проявлением комы вне зависимости от ее этиологии является отсутствие у пациента сознания и реакции на окружающие стимулы. При попытке разбудить больного нажатием на грудину или ногтевые ложа не удается вернуть его в сознание.
Помимо этого, для комы характерны:
- изменения со стороны глаз — расширение либо сужение зрачков, разный их диаметр, фиксация в одном положении или хаотичные движения, отсутствие реакции в виде смыкания век на яркий свет и прикосновения к роговице, отсутствие специфических глазных рефлексов;
- вегетативная дисфункция — патологические типы дыхания, урежение частоты сердечных сокращений, артериальная гипертензия, возможны внезапное прекращение дыхания и остановка сердца;
- двигательные расстройства — снижается тонус мышц, возможны парезы и параличи, судорожные подергивания отдельных мышц;
- общемозговая симптоматика в виде тошноты, рвоты, сильных головных болей.
Рисунок: основные диагностические признаки комы
Помимо общих симптомов, характерных для любой комы, у пациентов определяют и специфические признаки, указывающие на поражение конкретного отдела мозга.
Так, если поражены оба полушария среди симптомов будут присутствовать миоклонии (мышечные подергивания), сохраненная реакция на болевые стимулы, дыхание будет носить периодический характер.
Растущая в полости черепа опухоль, сдавливающая мозговой ствол, даст симптоматику одностороннего пареза 3-ей пары черепных нервов с расширением зрачка и фиксацией глаза со стороны поражения, в то время как противоположный глаз не будет закрываться. Кроме того, возможен гемипарез с противоположной опухоли стороны.
Очаги повреждения в стволе мозга, области моста или среднего мозга проявятся расстройством зрачкового рефлекса и движений глаз, отсутствием других глазных рефлексов, сгибанием и приведением рук и разгибанием нижних конечностей, синдромом гипервентиляции. При поражении среднего мозга полностью утрачиваются световые реакции глаз.
Рисунок: реакция зрачков при различных поражениях
Перечисленные выше симптомы необязательно развиваются у всех пациентов со сходными причинами комы. Так, стволовые рефлексы и реакция на световые раздражители могут быть сохранены даже при поражении сразу обоих полушарий, интоксикациях, тяжелых метаболических расстройствах, в то время как передозировки некоторых медикаментов, действие анестетиков, снижение температуры тела могут проявиться частичным исчезновением стволовых рефлексов.
Если кома вызвана действием низких температур, передозировкой медикаментов с седативным эффектом, отравлением алкоголем, сепсисом, то характерным считается снижение температуры тела, тогда как перегревание, тепловой удар будут сопровождаться гипертермией.
При тяжелых инфекциях центральной нервной системы, сепсисе возможны как гипотермия, так и лихорадка, характерны также наличие сыпи в виде мелких кровоизлияний в коже, артериальная гипотония, аритмии.
Заподозрить судорожный припадок в качестве основной причины комы позволяет наличие кровоизлияний в кончике языка вследствие его прикусывания в момент судорог. Характерный запах изо рта (алкоголь, ацетон) говорит в пользу метаболических механизмов комы и интоксикации.
Дыхание пациентов в коматозном состоянии может быть типа Чейн-Стокса — шумное, периодическое. При синдроме гипервентиляции частота дыхательных движений может достигать свыше 40 за минуту. Если пациент совершает глубокие вдохи, за которыми следует кратковременная пауза на несколько секунд, высока вероятность повреждения стволовых структур и остановки дыхания.
Видео: мини-лекция – степени нарушения сознания и шкала ком Глазго
Диагностика различных видов комы
Диагностика комы зачастую затруднена, поскольку у пациента отсутствует сознание, а значит, и возможность выяснить, какими заболеваниями он страдал, при каких обстоятельствах получил травму головы, какие мог принять препараты и т. д. Все сведения, которые могли бы помочь в правильной диагностике, приходится узнавать со слов близких родственников или даже коллег по работе.
Диагностика комы включает:
- сбор анамнеза;
- внешний осмотр, определение пульса, пальпацию живота, выслушивание легких и сердца, измерение температуры тела;
- неврологическое обследование — анализ глазных симптомов, рефлексов, мышечного тонуса, ответа на различные раздражители;
- лабораторные анализы — определение уровня кислорода в крови, глюкозы,п электролитов, проведение общеклинических исследований крови и мочи, токсикологические анализы;
- МРТ головного мозга;
- ЭКГ;
- рентгенографию органов грудной клетки;
- УЗИ живота и забрюшинного пространства;
- электроэнцефалографию и спинномозговую пункцию при коме неясной этиологии.
активность мозга при различных состояниях (вегетативное – минимальное сознание – полноценное сознание)
Учитывая, что кома требует интенсивной терапии по нормализации жизненно важных функций, диагностика ее причин и лечение проводятся параллельно с постоянным контролем показателей крови, уровня глюкозы, насыщения крови кислородом, пульса, дыхания и температуры тела.
В установке точного диагноза при коматозном состоянии пациента могут помочь найденные в личных вещах упаковки от лекарств, еды или алкоголя, а их остатки изымают для проведения токсикологического исследования. Родственников расспрашивают о жалобах, которые мог накануне предъявлять пациент, были ли судороги, рвота, травмы головы, какими хроническими заболеваниями он страдает, выезжал ли в другие страны, ел ли необычную пищу, страдал ли психическими заболеваниями и т. д. Любое сведение касательно образа жизни, работы, привычек больного может помочь разгадать причину комы.
При осмотре врач оценивает состояние кожных покровов и слизистых, пристальное внимание уделяя голове — выделения из ушей и носа, наличие кровоподтеков, патологической подвижности в суставах нижней челюсти, ушибов. В зависимости от тяжести состояния, пациенту проводят как можно более полноценное обследование.
Первая помощь, лечение и прогноз при коме
Прогноз при коме всегда серьезен, и чем дольше пациент пребывает в этом состоянии, тем меньше шансов на благоприятный исход. Если в клинике присутствую симптомы поражения продолговатого мозга, стволовых структур, произошла остановка сердца или дыхания — прогноз для жизни неблагоприятен. Чем меньше времени длилась кома, тем быстрее и лучше будет проходить последующее восстановление.
Хорошими в прогностическом плане признаками после выхода пациента из комы считаются:
- быстрое возвращение способности разговаривать, даже если слова очень сложно разобрать;
- слежение глазами за предметами, фиксация взгляда;
- нормальный тонус мышц;
- выполнение целенаправленных действий или команд врача.
Благоприятным считается прогноз при метаболических нарушениях на фоне интоксикации лекарствами, почечной недостаточности с уремией, поскольку в таких случаях даже полностью исчезнувшие в момент комы стволовые рефлексы могут быть полностью восстановлены по мере нормализации метаболизма.
Плохим считают прогноз при тяжелых травмах головы, структурных поражениях при инсультах, когда в клинике присутствует фиксация зрачков в одном положении и отсутствуют некоторые глазные рефлексы. Кроме того, неблагоприятным прогноз комы будет в случае:
- если спустя 2-3 суток после остановки кровообращения развивается эпилептический статус;
- если отсутствуют световые реакции зрачков и роговичные рефлексы спустя 3 суток после остановки кровообращения;
- отсутствия болевой реакции через 72 часа;
- повышения специфических энолаз в крови более 33 мкг на литр.
Если пациент находился в лечебной гипотермии, то указанные выше сроки оценки симптомов должны быть увеличены еще на 72 часа. В случае диагностики прогностически неблагоприятных признаков высока вероятность летального исхода, и пациент нуждается в поддержании жизненно важных функций из вне. В то же время, диагностика смерти мозга предполагает решение чрезвычайно сложного вопроса — целесообразности поддерживающего лечения.
Лечение комы должно быть начато как можно раньше и включает меры по стабилизации состояния пациента, лечению основной патологии и поддерживающую терапию. Пациенты в коме находятся в отделениях интенсивной терапии, где им может быть обеспечен круглосуточный контроль за дыханием, кровообращением, метаболическими показателями.
Первая помощь при коме включает:
- Обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости налаживается искусственная легочная вентиляция;
- Поддержание артериального давления на оптимальном уровне путем ликвидации гипотонии;
- Введение тиамина 100 мг в вену или мышцу для профилактики энцефалопатии Гайе-Вернике у пациентов с подозрением на алкогольную кому;
- При гипогликемии — введение глюкозы, при гипергликемии — инсулина;
- Введение налоксона в случае, если есть подозрение на опиоидную интоксикацию;
- Иммобилизацию шейного отдела позвоночника при вероятной его травме;
- Промывание желудка, если врач подозревает лекарственное отравление.
Интубация трахеи и налаживание искусственной легочной вентиляции показаны при:
- поверхностном, малой частоты, шумном, храпящем дыхании, когда высока вероятность его спонтанной остановки;
- низком насыщении кислородом крови;
- расстройстве рефлексов со стороны дыхательной системы;
- низком балле по шкале оценки комы Глазго, тяжелой степени ареактивности.
В ходе установки интубационной трубки применяются миорелаксанты, анестетики, седативные препараты для предотвращения рвотного рефлекса и повышения внутричерепного давления. В процессе проведения искусственной вентиляции легких производится постоянный контроль газового состава крови.
Для контроля внутричерепного давления и улучшения оттока крови от головы кровать пациента приподнимают на 30 градусов со стороны головного конца, а также применяют:
- Седативную терапию (пропофол, мидазолам) — при возбуждении, мышечном гипертонусе, внутричерепной гипертензии;
- Гипервентиляцию — снижает внутричерепное давление примерно на треть при достижении давления углекислоты 30 мм рт. ст.;
- Введение изотонического раствора натрия хлорида, если нет признаков обезвоживания или отечного синдрома под контролем содержания электролитов крови и диуреза;
- Диуретическую терапию осмодиуретиками (маннитол), фуросемидом;
- Антигипертензивные средства при тяжелой гипертонии (лабеталол, никардипин), а при ее отсутствии артериальное давление поддерживается на достаточном для питания мозга уровне;
- Глюкокортикостероиды (дексаметазон) — показаны при новообразованиях, абсцессах мозга.
Если описанные мероприятия не приводят к стабилизации состояния пациента, а внутричерепное давление продолжает нарастать, показано проведение гипотермии, введение барбитуратов или даже декомпрессиное оперативное вмешательство.
Гипотермия подразумевает снижение температуры тела до 32-35 градусов с целью уменьшения внутричерепного давления. Этот метод могут применять после черепно-мозговых травм или остановки сердца, однако эффективность и безопасность его продолжают обсуждаться.
В тяжелых случаях некупирующейся внутричерепной гипертензии может быть применен пентобарбитал, который уменьшает кровоток в сосудах мозга и потребности мозговой ткани в питании. Такое лечение чревато осложнениями, поэтому применяется в тех случаях, когда другие способы нормализации давления в черепе не дают результата.
Декомпрессивные операции на черепе применяют для снижения внутричерепного давления при обширных инсультах, опухолях, нарастающем отеке с риском вклинения стволовых структур. Они состоят в создании временного отверстия в черепе. Операция может помочь избежать смерти, однако существенным образом повлиять на исход заболевания не способна.
Длительная поддерживающая терапия комы подразумевает:
- Обеспечение пациента питанием посредством введения специальных смесей непосредственно в желудочно-кишечный тракт (эндоскопически в тощую кишку) либо внутривенно;
- Уход за кожными покровами для предупреждения пролежней (регулярное очищение, смазывание кремами, маслами, мазями, антисептиками, применение специальных кругов и подушек, заполненных воздухом, переворачивание в постели);
- Очищение и увлажнение слизистых полости носа, рта, глаз;
- Пассивную гимнастику и массаж для профилактики тяжелой атрофии мышц и трофических нарушений в коже.
Лечение комы проводят до тех пор, пока сохраняется надежда на возможное пробуждение. Иногда это происходит многие месяцы и даже годы. При несомненной смерти коры головного мозга решается вопрос о целесообразности поддержания пациента в вегетативном состоянии.
Полностью механизмы комы до конца не изучены. Специалисты до сих пор не знают, что чувствует человек в этом состоянии, способен ли слышать происходящее вокруг, ощущает ли боль. Описаны случаи, когда после длительного пребывания в бессознательном состоянии пациент просыпался и воспроизводил события, происходившие вокруг него.
Есть мнение, что некоторые больные в состоянии комы могут испытывать боль, ощущать прикосновения и даже слышать речь, однако подать хоть какой-то сигнал о том, что их мозг жив и может анализировать происходящее, не в состоянии. Человек находится как бы взаперти в собственном теле, не имея возможности повлиять на действия персонала или родных.
Наблюдение за пациентами в коме, решение вопроса о целесообразности поддержания жизнедеятельности после тяжелых травм головы ложится на персонал клиники, ведь родственники готовы ждать сколь угодно долго, веря, что может произойти чудо, и их близкий все же придет в себя. Решение отключить пациента от аппаратов жизнеобеспечения принимает комиссия специалистов, которая на протяжении нескольких суток проводит всевозможные тесты, позволяющие убедиться в отсутствии шансов на пробуждение из-за необратимой смерти головного мозга.
В случае, когда есть шансы на благоприятный исход, пациенту продолжают проводить вентиляцию легких и обеспечивают его питанием. Чем короче кома — тем лучше и быстрее пройдет восстановление. Родственники пациента должны знать, что после пробуждения он не сможет встать и уйти домой, как это нередко показывают в кино. В жизни все сложнее и требует немалых усилий по восстановлению речи, памяти и т. д.
Реабилитация после комы включает помимо адекватного питания и гигиены самые разные физиотерапевтические методы лечения, массаж, гимнастику, занятия на специальных тренажерах для восстановления мышц, упражнения для восстановления речи, мелкой моторики, памяти и внимания. (Подробнее о некоторых методиках – в материале о постинсультной реабилитации). В ряде случаев нужна помощь психотерапевта.
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
